قد تُطرح الإجراءات الموجّهة إلى المفاصل الوجيهية لبعض الأشخاص المصابين بألم مستمر في الرقبة أو أسفل الظهر. وقد تختلط المصطلحات على القارئ؛ فالحقن داخل المفصل الوجيهي وإحصار الفرع الإنسي والاستئصال بالتردد الراديوي إجراءات مختلفة ولها أغراض مختلفة. ولا ينبغي افتراض أن أياً منها يصلح بنية العمود الفقري أو أنه شرط يسبق التأهيل.
يعتمد المسار المناسب على السؤال السريري وموضع العمود الفقري والرعاية السابقة والمخاطر الطبية والممارسة المعمول بها محلياً. وينبغي للطبيب أن يوضح الموضع المستهدف، وما إذا كان الغرض تشخيصياً أو علاجياً أو تنبؤياً، والمدة المتوقعة للفائدة وحدودها، والبدائل، وخطة الرعاية بعد الإجراء.
ما المفاصل الوجيهية؟
المفاصل الوجيهية مفاصل مزدوجة تقع في الجزء الخلفي من العمود الفقري العنقي والصدري والقطني. وهي توجّه الحركة بين الفقرات المتجاورة وتسهم في الثبات. ومثل غيرها من المفاصل الزلالية، قد تطرأ عليها تغيرات مرتبطة بالعمر أو التهاب أو إصابة.
التغيرات التنكسية شائعة وقد توجد من دون ألم. لذلك، لا يثبت ظهور فصال المفصل الوجيهي في صورة الأشعة أن ذلك المفصل هو مصدر أعراض الشخص.
هل تحدد الأعراض أو صور الأشعة الألم الناشئ من المفاصل الوجيهية؟
قد يُشتبه في ألم ناشئ من المفاصل الوجيهية عندما يتركز الألم في الرقبة أو أسفل الظهر ويمتد أحياناً إلى مناطق مجاورة. لكن موضع الألم والإيلام عند اللمس والألم مع المد أو الدوران ونتائج التصوير ليست نوعية بما يكفي لتأكيد التشخيص كلٌّ على حدة. فقد تسبب الأقراص والعضلات والأعصاب والمفاصل العجزية الحرقفية والوركان أو عوامل متعددة متداخلة أعراضاً مشابهة.
تصف الإرشادات متعددة التخصصات للمفاصل الوجيهية القطنية (يفتح في علامة تبويب جديدة) والإرشادات متعددة التخصصات للمفاصل الوجيهية العنقية (يفتح في علامة تبويب جديدة) هذه القيود التشخيصية. وينبغي أن يبحث التقييم أيضاً عن إصابة جذر عصبي أو الحبل الشوكي، ومرض جهازي، وخطر الكسور، وأسباب أخرى قد تغير خطة التدبير.
ما الإجراءات التي تندرج ضمن تدخلات المفاصل الوجيهية؟
الحقن داخل المفصل الوجيهي
في هذا الإجراء، توضع إبرة داخل المفصل الوجيهي المختار وتُحقن كمية صغيرة من مخدر موضعي، وأحياناً معه كورتيكوستيرويد. وقد يكون الهدف تخفيف الأعراض على المدى القصير أو توفير معلومات تشخيصية إضافية، بحسب الخطة. ولا يعيد هذا الإجراء بناء الغضروف، ولا يعكس الفصال، ولا يصحح محاذاة العمود الفقري.
إحصار الفرع الإنسي
في إحصار الفرع الإنسي، يوضع مخدر موضعي قرب الأعصاب الصغيرة التي تنقل الإحساس من المفصل الوجيهي. ويُستخدم عادة اختباراً تشخيصياً أو تنبؤياً عند التفكير في الاستئصال بالتردد الراديوي. وقد يدعم انخفاض الألم بعد الإحصار التشخيص المفترض، لكنه لا يثبته؛ إذ قد يؤثر انتشار المخدر والاستجابة الإيحائية والتقلب الطبيعي للأعراض والنتائج الإيجابية أو السلبية الكاذبة في التفسير.
الاستئصال بالتردد الراديوي
يستخدم الاستئصال بالتردد الراديوي حرارة ناتجة عن طاقة التردد الراديوي لقطع الإشارات في فروع إنسية مختارة. وهو ليس حقناً، ولا يُنظر فيه عموماً إلا بعد أن يحقق إحصار أُجري على النحو الملائم الاستجابة التي يشترطها البروتوكول المعمول به. ولا توجد ضمانات للفائدة؛ فقد تتعافى الأعصاب وقد تعود الأعراض.
ماذا تقول الأدلة؟
تختلف التوصيات باختلاف الإجراء وموضع العمود الفقري ومعايير اختيار المرضى والنظام الصحي. والأدلة التي تدعم الحقن العلاجي الروتيني داخل المفاصل الوجيهية محدودة، في حين قد يفيد الاستئصال بالتردد الراديوي بعض المرضى المختارين بعناية بعد استجابة إيجابية لإحصار الفرع الإنسي.
بالنسبة إلى ألم أسفل الظهر، تنصح إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (يفتح في علامة تبويب جديدة) بعدم استخدام الحقن في العمود الفقري لتدبير ألم أسفل الظهر، وتقصر تقييم الاستئصال بالتردد الراديوي على أشخاص مختارين لم تستجب أعراضهم للرعاية غير الجراحية؛ كما تشترط استجابة إيجابية لإحصار الفرع الإنسي التشخيصي قبل الاستئصال. وتختلف بعض التفاصيل في إرشادات مهنية أخرى. لذا ينبغي مناقشة هذه الاختلافات بدلاً من اعتبار أي إجراء للمفصل الوجيهي رعاية روتينية.
لماذا يهم التوجيه بالتصوير؟
المفاصل الوجيهية والفروع الإنسية أهداف صغيرة تقع قرب أوعية دموية وجذور عصبية وبنى مهمة أخرى. ويشيع استخدام التنظير التألقي أو التصوير المقطعي المحوسب لتوجيه الإبرة، وقد يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية في إجراءات وحالات مختارة. يمكن للتوجيه أن يحسن الدقة التشريحية ويساعد على كشف انتشار مادة التباين في موضع غير مقصود، لكنه لا يؤكد مصدر الألم، ولا يضمن الفائدة، ولا يزيل جميع المخاطر.
من قد يكون مرشحاً للإجراء؟
يبدأ النظر في الإجراء عادة بوجود نمط سريري متوافق، وقيد وظيفي ذي شأن، وتجربة كافية من الرعاية غير الإجرائية المناسبة. وينبغي أن يجيب الإجراء عن سؤال محدد أو أن يدعم قراراً علاجياً بعينه. وقد يساعد التصوير على التخطيط واستبعاد حالات أخرى، لكن التنكس وحده ليس استطباباً كافياً.
ينبغي أن يراعي القرار أهداف الشخص واستجابته للعلاجات السابقة وتشخيصاته الأخرى وأدويته وقدرته على اتباع التعليمات، وما إذا كانت الفائدة المحتملة تبرر العبء والمخاطر. وقد تكون مواصلة الرعاية التحفظية أو تقييم مصدر آخر للألم أنسب لبعض الأشخاص.
متى قد لا يناسب الإجراء، وما مخاطره؟
ينبغي للفريق السريري قبل الإجراء مراجعة وجود عدوى نشطة، واضطرابات النزف والأدوية المضادة للخثرات، والحساسيات ذات الصلة، ومرض طبي غير مستقر، والحمل أو احتمال الحمل عند استخدام الإشعاع، والحالات التي قد تتأثر بالكورتيكوستيرويدات مثل السكري. ولا ينبغي إيقاف الأدوية من دون توجيه من الطبيب الذي وصفها أو الطبيب الذي سيجري التدخل.
تشمل الأضرار المحتملة ألماً عابراً أو تفاقماً مؤقتاً للألم، وكدمات، ونزفاً، وعدوى، وتفاعلاً تحسسياً أو تفاعلاً مع مادة التباين، وتأثيرات مرتبطة بالستيرويد، وخدراً أو ضعفاً مؤقتاً. وقد تشمل المضاعفات الأقل شيوعاً لكنها خطرة الحقن غير المقصود داخل وعاء دموي، أو إصابة عصب أو الحبل الشوكي، أو ثقب الجافية والصداع. ويتفاوت الخطر باختلاف المنطقة والتقنية والدواء المستخدم وصحة الشخص. يقدم دليل المرضى من RadiologyInfo (يفتح في علامة تبويب جديدة) عرضاً عاماً، وعلى الطبيب المعالج شرح مخاطر الإجراء المحدد المقترح.
ماذا تكشف الاستجابة للإحصار أو الحقن؟
ينبغي تفسير توقيت انخفاض الألم ومقداره في ضوء الدواء المستخدم والمدة المتوقعة لتأثير المخدر والتقلب المعتاد للأعراض والنشاط خلال فترة المراقبة والبروتوكول المتفق عليه مسبقاً. وقد تكون درجة الألم وحدها مضللة إذا لم تقترن بمعلومات عن الوظيفة والنشاط.
قد يعزز التحسن المؤقت تشخيصاً مفترضاً أو يفيد القرار التالي. لكنه لا يثبت أن جميع الأعراض أتت من مفصل واحد، ولا يبرهن على التئام بنيوي، ولا يتنبأ براحة دائمة، ولا يستبعد عوامل أخرى. أما انخفاض الألم المحدود أو غيابه، فينبغي أن يؤدي أيضاً إلى مراجعة متأنية بدلاً من تكرار الإجراء تلقائياً.
أين يندرج التأهيل؟
قد يكون التأهيل مناسباً قبل الإجراء أو بعده أو من دونه. ويتمثل دوره في تحسين قدرة الشخص على الحركة والعمل والتمرين وتدبير متطلبات الحياة اليومية، لا في جعل مفعول الحقن «يدوم» أو تصحيح خلل مفترض.
إذا أتاح الإجراء فترة من انخفاض الألم، فقد تسهّل تلك الفترة زيادة النشاط تدريجياً. ومع ذلك، يجب أن تراعي الخطة تعليمات ما بعد الإجراء واستجابة الشخص. فانخفاض الألم لا يعني أن الأنسجة جاهزة لتحميل غير محدود، كما أن الألم العابر لا يعني بالضرورة وجوب إيقاف جميع الأنشطة.
بناء التحكم بالجذع وتحمل النشاط
التحكم بالجذع هو الاستخدام المنسق للعضلات المحيطة بالعمود الفقري والحوض والوركين وحزام الكتف. ولا يعني إبقاء البطن مشدوداً أو العمود الفقري ثابتاً طوال اليوم.
قد تتدرج التمارين من الحركة المريحة والتحكم بحمل منخفض إلى المشي والمد والرفع والحمل ومهام العمل والتدريب في الصالة الرياضية أو الرياضة. وينبغي أن تتوافق نقطة البداية والتدرج مع القدرة الأساسية والأعراض والنتائج العصبية والحالات الصحية الأخرى وأهداف الشخص. ولا يوجد برنامج تمارين واحد هو الأفضل لكل من يُشتبه في أن ألمه ناشئ من المفاصل الوجيهية.
الوضعية والحركة من دون البحث عن وضع مثالي واحد
قد تؤثر الوضعية في الأعراض، لكن لا توجد وضعية مثالية واحدة يجب على الجميع الحفاظ عليها طوال اليوم. وغالباً ما يكون تغيير الوضع وتنويع المهام وزيادة التحمل تدريجياً أجدى من التصحيح الصارم.
ينبغي لتدريب الحركة أن يعيد الحركة المضبوطة من دون إجبار الرقبة أو الظهر على تجاوز ألم شديد أو متصاعد. وقد يشمل، بحسب التقييم، حركة العمود الفقري العنقي أو القطني والمنطقة الصدرية والوركين أو الكتفين. والحركة والثبات هدفان متكاملان؛ فالحياة اليومية تحتاج إليهما معاً.
عودة الألم وإعادة التقييم وعلامات الإنذار
لا يضمن الإجراء ولا التأهيل عدم عودة الألم. وتكون المراجعة مناسبة عندما يتغير نمط الأعراض، أو تكون الفائدة أقصر أو أقل من المتوقع، أو تتراجع الوظيفة، أو يُفكر في تكرار الإجراءات من دون هدف واضح.
يتطلب فقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء حديث العهد، أو خدر منطقة السرج، أو ضعف الأطراف الذي يتفاقم سريعاً تقييماً طبياً عاجلاً. كما تستدعي المشكلات الجديدة في المشي أو التوازن، أو فقدان براعة اليد مع أعراض الرقبة، أو الحمى أو المرض الجهازي، أو الألم الشديد بعد إصابة كبيرة، أو الألم لدى شخص لديه خطر ذو صلة بالسرطان أو العدوى مراجعة طبية سريعة.
أسئلة ينبغي طرحها قبل اتخاذ القرار
- ما التشخيص موضع البحث، وما البدائل التي جرى تقييمها؟
- هل الإجراء المقترح حقن داخل المفصل، أم إحصار الفرع الإنسي، أم الاستئصال بالتردد الراديوي؟
- هل غرضه تشخيصي أم تنبؤي أم علاجي أم يجمع بين أكثر من غرض؟
- ما النتيجة التي تُعد ذات معنى، وكيف سيُسجل الألم والوظيفة؟
- ما مخاطر الإجراء المحدد وتأثيرات الأدوية والبدائل وقيود الرعاية اللاحقة؟
- كيف ستغير النتيجة الخطوة التالية، بما فيها التأهيل أو الاستقصاءات الأخرى؟
استخدم فترة انخفاض الألم بحذر
قد يفيد إجراء للمفصل الوجيهي شخصاً مختاراً عندما يجيب عن سؤال سريري واضح وتسبقه مناقشة واعية لعدم اليقين والبدائل والمخاطر. وينبغي ألا يُقدّم على أنه إثبات لمصدر الألم أو إصلاح للبنية أو طريق مضمون إلى التعافي.
عندما تهدأ الأعراض، يمكن عادة إعادة بناء النشاط بصورة مخططة وفردية. ولا تتمثل النتيجة الأكثر فائدة في انخفاض الألم وحده، بل في تحسن آمن وذي معنى في الوظيفة، مع خطة متفق عليها لإعادة التقييم.