الفصال العظمي في الركبة حالة تصيب المفصل بأكمله، وقد تسبب ألماً مرتبطاً بالنشاط وتيبساً بعد الراحة وتورماً متقطعاً وضعفاً في الوظيفة. ويهدف العلاج إلى تحسين الأعراض والمشاركة في الحياة؛ فهو لا يعيد المفصل المصاب بالفصال إلى طبيعته ولا يضمن الاستغناء عن الجراحة مستقبلاً.

أكد السبب قبل علاج الركبة

ليس كل ألم في الركبة فصالاً عظمياً. وقد تتطلب إصابة الغضروف الهلالي أو الأربطة، أو الألم الرضفي الفخذي، أو حالات الأوتار أو الأجربة، أو النقرس أو مرض بلورات الكالسيوم، أو التهاب المفاصل المناعي، أو العدوى، أو النزف داخل المفصل، أو الألم المُحال من الورك أو الظهر رعاية مختلفة.

تستلزم الركبة الساخنة والحمراء والمتورمة وشديدة الألم مع الحمى أو الشعور بالإعياء تقييماً عاجلاً للعدوى. كما تلزم الرعاية العاجلة بعد رض شديد إذا تشوهت الركبة أو تعذر تحميل الوزن عليها أو انقفلت فعلياً، أو ظهر خدر أو أصبحت القدم باردة وشاحبة. ويتطلب تورم ربلة الساق غير المعتاد مع ضيق النفس أو ألم الصدر تقييماً طارئاً للخثرة.

يمكن غالباً تشخيص الفصال العظمي النموذجي من التاريخ والفحص من دون تصوير روتيني. وقد تفيد الأشعة السينية عند وجود أعراض غير نمطية أو متغيرة بسرعة وللتخطيط للجراحة. ويُحتفظ بالتصوير بالرنين المغناطيسي عادة لمشكلة بديلة مشتبه فيها عندما ستغير النتيجة التدبير.

لا يتبع الفصال العظمي مراحل جامدة

قد تسهم الغضاريف والعظام والغشاء الزليلي والعضلات وأنسجة أخرى جميعها في الأعراض. وقد تتقلب الأعراض، كما قد ترافق صورة أشعة تبدو متقدمة أعراض بسيطة، في حين قد يصاحب التغير الأقل وضوحاً في التصوير ألم كبير. ولم تُثبت نقطة زمنية محددة يستطيع عندها علاج خلوي إيقاف التنكس.

ينبغي أن تعتمد الخطط على الألم والوظيفة والنوم والعمل وأهداف النشاط والحالات الصحية والتفضيلات، لا على تصنيف جامد للمرحلة. وتناسب المراجعة عند تغير الأعراض على نحو غير متوقع أو عندما لا تعود الخطة الحالية تدعم الأنشطة المهمة.

العلاجات التي تحظى بأقوى دعم من الأدلة

التثقيف والتمرين العلاجي والنشاط

يمثل فهم الفصال والاتفاق على أهداف واقعية أساس الرعاية. وقد تقلل تمارين التقوية والنشاط الهوائي وتدريب التوازن أو التحكم العصبي العضلي والتمرين في الماء، بعد تكييفها، الألم وتحسن الوظيفة. وقد يزداد الانزعاج مؤقتاً عند بدء التدريب، لكن ينبغي تطوير البرنامج بوتيرة قابلة للتحمل بدلاً من إيقاف الحركة تماماً.

تدبير الوزن عند الملاءمة

لدى من يعيشون مع زيادة الوزن أو السمنة، قد يحسن فقدان جزء من الوزن الألم والوظيفة وجودة الحياة. وينبغي أن يكون الهدف آمناً وقابلاً للتحقيق وخالياً من اللوم. كما يؤثر النوم والصحة النفسية والحالات المزمنة الأخرى في الألم والاستعداد للنشاط.

الأدوية وسيلة دعم وليست الخطة بأكملها

يُنظر عادة في مضاد التهاب غير ستيرويدي موضعي في البداية. وقد يُنظر في الشكل الفموي إذا لم يناسب العلاج الموضعي أو لم يكن كافياً، بعد تقييم مخاطر الجهاز الهضمي والكلى والقلب والأوعية وضغط الدم والتداخلات الدوائية والحاجة إلى حماية المعدة. ويُستخدم أقل مقدار فعال لأقصر مدة مناسبة.

الباراسيتامول والأدوية الأفيونية والمكملات ليست حلولاً روتينية طويلة الأمد. وقد تسبب مسكنات الألم القوية النعاس والسقوط والإمساك والاعتماد والجرعة الزائدة. وينبغي أن يدعم الدواء النشاط وإعادة التأهيل، لا أن يحل محلهما.

ما الذي تستطيع حقن الركبة فعله وما الذي تعجز عنه؟

حقن الكورتيكوستيرويد قد توفر تخفيفاً قصير الأمد عندما لا تناسب الأدوية الأخرى، أو تساعد الشخص على استئناف التمرين العلاجي. وهي لا تعيد نمو الغضروف، ويجب مناقشة خطر العدوى وارتفاع سكر الدم المؤقت وتكرار الاستخدام.
حقن حمض الهيالورونيك متوسط فائدتها غير ثابت. ولا يُنصح باستخدامها روتينياً، لذلك لا ينبغي تسويق وزن جزيئي معين على أنه مؤكد الفاعلية أو مضمون البقاء في المفصل أو متفوق على المنتجات الأخرى.
البلازما الغنية بالصفائح قد تحسن الأعراض لدى أشخاص مختارين، لكن المستحضرات ونتائج الدراسات تختلف. ولم يثبت أنها تجدد الغضروف أو تؤخر استبدال الركبة على نحو موثوق.
العلاج بالبرولو والمنتجات المباعة بوصفها عوامل نمو مركزة أدلتها أقل يقيناً وليست بديلاً للرعاية الأساسية. ولا تثبت الجرعة ذات الاسم التجاري أو البروتوكول فاعلية سريرية.
الخلايا الجذعية والإكسوسومات وغيرها من المنتجات التجديدية قد تكون تجريبية أو غير معتمدة للفصال العظمي بحسب المنتج والجهة التنظيمية. وقد تنطوي على مخاطر العدوى والتفاعل المناعي والتلوث وغيرها، ولا ينبغي الترويج لها بوصفها علاجاً شافياً.

قد يحسن توجيه الموجات فوق الصوتية موضع الإبرة، لكن دقة الموضع لا تثبت فاعلية المادة المحقونة. وينبغي أن تشمل الموافقة المستنيرة البدائل والمدة المتوقعة لتخفيف الأعراض وعدم اليقين والتكاليف والأضرار المحتملة. ويستلزم ازدياد الألم سريعاً أو سخونة المفصل واحمراره وتورمه أو الحمى بعد الحقن تقييماً عاجلاً.

للأجهزة والوسائل السلبية دور ثانوي

قد تحسن وسيلة المشي المضبوطة على نحو صحيح السلامة وتقلل الحمل. وقد تساعد الدعامة أو النعل أو الشريط مرضى مختارين لديهم عدم ثبات أو تحميل غير طبيعي، لكن الاستخدام الروتيني غير ضروري، وادعاءات إعادة المحاذاة الدائمة مضللة.

قد توفر الحرارة أو البرودة راحة مؤقتة، وقد يصاحب العلاج اليدوي التمرين. ولا ينبغي وصف الليزر والموجات الصادمة والموجات فوق الصوتية العلاجية والتحفيز الكهربائي أو المغناطيسي والإبر الجافة والأجهزة المشابهة بأنها تصلح الغضروف أو تعالج السبب الجذري أو تضمن تعافياً طويل الأمد. فالأدلة محدودة، ولا يُنصح بالاستخدام الروتيني.

الجراحة ليست فشلاً، وينبغي ألا تؤخرها رعاية غير فعالة

تناسب الإحالة لتقييم استبدال المفصل عندما يؤثر الألم أو التيبس أو انخفاض الوظيفة أو التشوه بدرجة كبيرة في جودة الحياة، ولا تساعد الرعاية غير الجراحية الملائمة بما يكفي أو تكون غير مناسبة. وتهم الأعراض والأهداف إلى جانب التصوير. وينبغي ألا يمنع العمر أو الوزن أو التدخين أو حالة صحية أخرى التقييم تلقائياً، مع بقاء خفض المخاطر وتحسين الحالة الطبية مهمين.

يعتمد الاستبدال الجزئي أو الكلي على نمط المرض والمحاذاة ووظيفة الأربطة والصحة والتفضيلات. وليس غسل المفصل أو تنضيره بالمنظار علاجاً روتينياً للفصال العظمي وحده. وتستلزم الركبة المنقفلة فعلياً أو أي حالة بنيوية أخرى تقييماً منفصلاً.

ينبغي أن يقارن اتخاذ القرار المشترك بين الفوائد والمخاطر المتوقعة لاستمرار الرعاية غير الجراحية والخيارات الجراحية. وقد يضيف تكرار الحقن أو الأجهزة غير المدعومة لمجرد تردد الشخص في الجراحة تكلفة ومخاطر من دون تحسين القرار النهائي.