الألم المزمن يمس أكثر من الموضع الذي يؤلم. فقد يمس الحركة، والنوم، والمزاج، والتركيز، والعلاقات، والعمل، والثقة. والرعاية الحسنة لا تعمم أن الألم «ناشئ عن التفكير»، ولا تضمن أن يُلقى تفسير حيوي خفي ويُزال بوصفه الأمر الوحيد. بل تجمع بين تقييم المرض أو الإصابة الممكنة، وبين معالجة الجهاز العصبي، وبين سياق حياة المريض.

معنى الألم المزمن

دليل NICE في الألم المزمن (يفتح في علامة تبويب جديدة) يعرّفه بأنه ألم يدوم أو يعود مدة أكثر من 3 أشهر. والألم المزمن الثانوي عنده مرض كامن يفسر الأعراض تفسيراً كافياً، كتنكس المفصل أو الألم العصبي. وأما الألم المزمن الأولي فليست عنده حالة تفسر الأعراض أو آثارها تفسيراً كافياً. والنوعان قد ينشآن معاً، وللتصنيف أثر في اختيار العلاج.

وشدة الألم لا توافق دائماً موافقة مباشرة الضرر الظاهر في النسيج. فالالتهاب المستمر، وإصابة الأعصاب، وتغير معالجة الإحساس، ونقص النشاط، واضطراب النوم، والكرب، والضغوط الاجتماعية قد يتفاعل بعضها مع بعض. وهذا التعقيد يجعل دعاوى تصحيح سير حيوي تصحيحاً دائماً غير ملائمة إن لم يكن ثمة دليل خاص بالتشخيص.

التقييم الحيوي والنفسي والاجتماعي

التقييم الذي يجعل المريض مركزه ينظر في العوامل الحيوية والنفسية والاجتماعية من غير لوم، وهي

الحيوية: موضع الأعراض ونمطها، والمرض أو الإصابة، والأعراض العصبية، والصحة العامة، والنوم، والقدرة، وآثار الأدوية
النفسية: المعتقدات عن الألم، والخوف من الحركة، والمزاج، والانتباه، وطرائق التكيف، والتجارب التي تؤذي النفس، والثقة
الاجتماعية: العمل ودور رعاية الآخرين، والمال، والعلاقات، والثقافة، والوصول إلى الخدمات، والإسناد في الحياة الحقيقية

وينبغي للراعين أن يسألوا عما يهم المريض وعن كيفية مساس الألم حياته. والفحص البدني والفحوص ينبغي أن تُختار للإجابة عن سؤال سريري، لا للبحث بلا نهاية عن شذوذ واحد. ونتيجة التصوير السليمة لا تعني أن الألم غير حقيقي، والنتيجة الشاذة لا تثبت أن ذلك الموضع هو المصدر الرئيس للأعراض.

الاتفاق على أهداف واقعية لإعادة التأهيل

الأهداف قد تكون النوم نوماً أكثر انتظاماً، أو المشي مسافة أبعد، أو العودة إلى أنشطة ذات قيمة، أو العمل مع نوبات اشتداد أقل، أو استعمال دواء مسكن أقل، أو أداء الروتين اليومي أداءً أكثر استقلالاً. وبعض الحالات قد يزول عندها الألم، لكن لا ينبغي ضمان ذلك. والتحسن ذو المعنى قد يكون في الوظيفة، أو المشاركة، أو الثقة، أو حسن تدبير النفس، وإن بقي شيء من الألم.

وينبغي للخطة أن تبين النفع المتوقع، والمضار، وأوجه عدم اليقين، والتكاليف، والبدائل، وكذلك كيف يُقاس التقدم، والنهج متى تغيرت الأعراض.

المكونات الرئيسة لإعادة التأهيل

النشاط البدني والعلاج الطبيعي

ينبغي للنشاط أن يلائم الحالة، والقدرة الأساسية، والتفضيلات، والأهداف. والبرنامج المتدرج قد يتكون من العمل الهوائي، والقوة، والحركة، والاتزان، والتدريب على أنشطة ذات معنى. والهدف زيادة القدرة من غير تفسير كل زيادة مؤقتة في الألم بأنها دليل على تضرر الجسم. لكن الأعراض الشديدة، أو الأعراض التي تسوء سوءاً مستمراً، لا ينبغي إغفالها بوصفها مجرد نوبة اشتداد معتادة.

وتنظيم إيقاع النشاط والراحة تنظيماً ملائماً يعين على حفظ الاتزان؛ وهو ليس تجنباً مدى الحياة. وينبغي للخطة أن توسع ما يمكن فعله شيئاً فشيئاً، مع متابعة النوم، والإعياء، والوظيفة، والأعراض.

النهج النفسية للألم

العلاج بالقبول والالتزام (ACT)، أو العلاج المعرفي السلوكي (CBT) للألم، قد يعين على خفض الكرب، وعلى تغيير أنماط التجنب غير النافعة، وعلى العودة إلى أنشطة ذات قيمة. وهذه النهج لا تعني أن الألم متوهم، لكنها ترعى العلاقة بين الألم والحياة.

النوم والعمل والإسناد الاجتماعي

مشكلات النوم، والعزلة، ومطالب العمل، والكرب في الأسرة، والمشكلات المالية قد تزيد الإعاقة. ولذلك قد تشمل إعادة التأهيل استراتيجيات للنوم، وتعديل العمل، والإسناد الاجتماعي، والتنسيق مع الراعين أو مع خدمات مجتمعية أخرى.

لا بد من مراجعة الأدوية بحسب التشخيص

الأدوية قد تنفع في بعض حالات الألم المزمن الثانوي، لكن المنافع والمضار تختلف بحسب المرض وبحسب الفرد. وينبغي للمراجعة أن تنظر في الوظيفة، والآثار الجانبية، والتداخلات بين الأدوية، والاعتماد على الدواء، وهل تتحقق أهداف العلاج.

وأما الألم المزمن الأولي، فإن NICE لا يوصي ببدء الأفيونيات، أو الغابابنتينويدات، أو البنزوديازيبينات، أو مضادات الذهان، أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أو الباراسيتامول لمجرد تدبير هذه الحالة. ويمكن النظر في مضاد اكتئاب بعد مناقشة المنافع والمضار مناقشة تامة، وإن لم تكن ثمة حالة اكتئاب. وهذه التوصية لا تنطبق انطباقاً تلقائياً على كل نوع من الألم المزمن الثانوي.

ولا ينبغي إيقاف الأفيونيات، أو الغابابنتينويدات، أو البنزوديازيبينات، أو مضادات الاكتئاب إيقافاً مفاجئاً. فإن كان النفع المُنال محدوداً أو كان الضرر أكبر، فينبغي الاتفاق مع واصف الدواء على مراجعة وعلى خطة آمنة لخفض الدواء.

الإجراءات والأجهزة والدعاوى في طب التجديد

الصورة في هذا المقال تُري حقناً باستعمال توجيه الموجات فوق الصوتية. والحقن قد يلائم تشخيصات بعينها، لكن التوجيه يعين على وضع الإبرة؛ وهو لا يثبت أن المادة المحقونة فعالة أو أنها تلائم كل نوع من الألم المزمن.

والليزر، والموجات التصادمية، والتحفيز المغناطيسي، وQMR، والبلازما ذات التركيز العالي من الصفيحات، أو العلاج بالخلايا، لها أدلة وأوضاع تنظيمية مختلفة بحسب الحالة. وهي ليست طقماً معيارياً من العلاج للألم المزمن، ولا ينبغي عرضها بوصفها صالحة للاستعادة عند الجميع أو بوصفها تعطي نتيجة دائمة من غير دليل خاص بالمرض. وقبل الإجراء ينبغي بيان البدائل المعيارية، وأوجه عدم اليقين، والآثار الضارة، والتكاليف.

خطة التعامل مع نوبات الاشتداد

نوبة الاشتداد مدة يسوء فيها الألم، أو الإعياء، أو التيبس، أو الوظيفة، أو نشاط المرض سوءاً مؤقتاً، وقد لا يُلقى محرض دائماً. والخطة قد تشمل تعديل النشاط تعديلاً مؤقتاً، واستعمال طرائق التكيف المتفق عليها، ومراجعة الأدوية مراجعة آمنة، وحفظ النوم، والعودة شيئاً فشيئاً إلى البرنامج السابق.

والأعراض الجديدة أو النمط الذي تغير تغيراً كبيراً لا بد من تقييمه من جديد؛ ولا ينبغي تعميمه بأنه ناشئ عن الألم المزمن. وقد يلزم تقييم عاجل متى كان ثمة ضعف جديد، أو ضبط شاذ للبول أو البراز، أو خدر حول الأعضاء التناسلية أو الشرج، أو حمى مع ألم شديد، أو نقص وزن غير مقصود، أو ألم صدر، أو صداع شديد مفاجئ، أو حادث شديد، أو أفكار إيذاء النفس.

الأسئلة الكثيرة الورود

هل الألم المزمن يعني دائماً أن النسيج ما زال متضرراً

لا. فمرض النسيج المستمر أو إصابة الأعصاب يستطيع إحداث ألم، لكن الأعراض قد تدوم من تغير معالجة الإحساس ومن عوامل أخرى متفاعلة. وينبغي للتقييم أن يبحث عن حالات قابلة للعلاج من غير أن يخلص إلى أن شدة الألم تقيس الضرر قياساً مباشراً.

هل يمكن ممارسة الرياضة مع بقاء الألم

في حالات كثيرة يكون النشاط المختار اختياراً ملائماً والمزاد شيئاً فشيئاً جزءاً من الرعاية. ولا بد أن توافق نقطة البدء والتدرج التشخيصَ، والقدرةَ الحالية، وإشاراتِ الإنذار. وينبغي التوقف وطلب المشورة متى كانت ثمة أعراض عصبية جديدة، أو اعتلال في الجسم كله، أو سوء واضح مستمر.

هل تحل إعادة التأهيل محل الدواء أو العلاج الطبي

لا. فإعادة التأهيل، والأدوية، والرعاية النفسية، والعلاج الخاص بالمرض قد يسند بعضها بعضاً. وينبغي للمكونات أن تتبع التشخيص، والدليل، وأهداف المريض، والقرار المشترك.

الخلاصة

إعادة التأهيل للألم المزمن ليست مباراة بين الأدوية والتقانة، وهي لا تستطيع ضمان ألا يكون ثمة ألم مرة أخرى. والخطة النافعة ينبغي أن تجعل المريض مركزها، وأن تنظر في العوامل الحيوية والنفسية والاجتماعية، وأن ترعى الحالات الطبية ذات الصلة، وأن تزيد الوظيفة شيئاً فشيئاً، وأن تراجع الأدوية مراجعة آمنة، وأن تبين منافع الإجراءات وحدودها بياناً مستقيماً.