قد تتداخل عدة عوامل في ألم الرقبة أو الظهر المستمر. والمفاصل الوجيهية مصدر محتمل للألم المحوري، لكن التغيرات التنكسية في التصوير شائعة حتى لدى من لا أعراض لديهم. لذلك لا يؤكد التاريخ المرضي أو الفحص أو صورة واحدة أن مفصلًا بعينه يسبب الألم.
تُعد تدخلات المفصل الوجيهي والفرع الإنسي مجموعة من الإجراءات ذات أغراض مختلفة. ولا ينبغي وصفها بأنها حقنة واحدة تشخّص السبب وتخفف الالتهاب وتحرر اللفافة وتزيل ضغط الأعصاب وتضمن تعافيًا مستدامًا.
ألم المفصل الوجيهي فرضية سريرية لا تشخيص تصويري
يكون الألم المشتبه في صدوره من المفصل الوجيهي موضّعًا عادةً في الرقبة أو الظهر، وقد يُحال إلى مناطق قريبة. وقد يزيد مع المد أو الدوران، لكن هذه السمات غير نوعية. أما الألم النازل إلى أحد الأطراف مع ضعف أو خدر متزايد أو تغير المنعكسات فيوحي أكثر بتأثر جذر عصبي ويحتاج إلى تقييم مختلف.
يلزم التقييم العاجل عند وجود إصابة شديدة أو حمى أو مرض عام أو تاريخ للسرطان مع ألم جديد أو نقص وزن غير مفسر أو ألم ليلي يتفاقم سريعًا أو فقد عصبي متزايد أو خدر في منطقة السرج أو تغير جديد في التحكم بالمثانة أو الأمعاء. ولا ينبغي أن يؤخر الحقن تحري الكسر أو العدوى أو الورم الخبيث أو انضغاط الحبل الشوكي أو متلازمة ذيل الفرس.
لا يلزم التصوير الروتيني في ألم الظهر غير المعقد. وقد يكون مناسبًا عند الاشتباه في حالة خطيرة أو سبب آخر، أو إذا كانت النتيجة ستغير التدبير. ولا يثبت تنكس المفصل الوجيهي في الصورة أن المفصل مؤلم.
تختلف الإجراءات بعضها عن بعض
إحصار الفرع الإنسي
يضع إحصار الفرع الإنسي التشخيصي أو الإنذاري كمية صغيرة من المخدر الموضعي قرب أعصاب الفرع الإنسي التي تعصب مفاصل وجيهية محددة. وقد يزيد تخفيف الألم المؤقت أثناء نشاط كان يثيره من الثقة بأن هذه الأعصاب تنقل الألم، ويساعد على اختيار المريض لإزالة التعصيب بالتردد الحراري. لكنه ليس حقنًا داخل المفصل، كما أن الاستجابة الإيجابية ليست اختبارًا تشخيصيًا كاملًا بسبب النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة.
الحقن داخل المفصل الوجيهي
يضع الحقن داخل المفصل دواءً في المفصل الوجيهي. وقد يحتوي مخدرًا موضعيًا أو كورتيكوستيرويدًا أو كليهما وفق الاستطباب والممارسة المحلية. وأدلة الحقن العلاجي الروتيني لألم أسفل الظهر غير النوعي غير متسقة. وتنصح NICE بعدم استخدام حقن العمود الفقري لتدبير ألم أسفل الظهر، فيما تختلف التوصيات وقواعد التغطية بين البلدان وبين إجراءات الرقبة وأسفل الظهر.
إزالة التعصيب بالتردد الحراري
تطبق إزالة التعصيب طاقة حرارية على أعصاب الفرع الإنسي المحددة لتعطيل إشارات الألم مدة من الزمن. وتوصي NICE بالنظر فيها لألم أسفل الظهر المزمن والموضّع لدى مرضى مختارين فقط بعد فشل الرعاية غير الجراحية والاستجابة الإيجابية لإحصار تشخيصي للفرع الإنسي. وتختلف الفائدة ومدتها، وقد يعود الألم مع تعافي الأعصاب.
التوجيه بالتصوير ودقة الإجراء
ينبغي إجراء تدخلات المفصل الوجيهي بتوجيه تصويري مناسب. ويشيع استخدام التنظير التألقي لإحصار الفرع الإنسي وإجراءات التردد الحراري لأنه يُظهر الأهداف العظمية وانتشار مادة التباين، ويُستخدم CT في ظروف مختارة. وتتجنب الموجات فوق الصوتية الإشعاع المؤين وقد تناسب أهدافًا مختارة لدى خبير، لكنها لا تُظهر دائمًا انتشار مادة التباين أو الحقن داخل الوعاء.
وجدت مراجعة منهجية عام 2022 شملت 7 دراسات فرق خطر مجمعًا قدره 11% لوضع الإبرة في غير موضعها عند إحصار الفرع الإنسي القطني بالموجات فوق الصوتية بعد التحقق بالتنظير التألقي أو CT. لذلك ينبغي اختيار التوجيه بحسب منطقة العمود الفقري وبنية الجسم والهدف والمعدات وخبرة الطبيب، لا تقديم الوسائل على أنها قابلة للتبادل في كل الحالات.
الفوائد والحدود والمخاطر
يهدف الإحصار التشخيصي إلى تقديم معلومات قصيرة الأمد، لا إلى علاج دائم. وقد يخفف الحقن العلاجي أو إجراء التردد الحراري الألم لدى شخص مختار، لكنهما لا يصلحان تنكس العمود الفقري أو يصححان الوضعية أو «اختلال العضلات» أو يحرران الالتصاقات أو يمنعان النكس. وينبغي توثيق استجابة الألم وتحسن النشاط بالمقاييس ذاتها قبل الإجراء وبعده.
تشمل الآثار المحتملة ألمًا مؤقتًا وكدمات وخدرًا وضعفًا ودوخة وأعراضًا وعائية مبهمية ونزفًا وعدوى وتحسسًا وآثارًا دوائية. وتشمل المضاعفات النادرة والخطيرة الحقن غير المقصود داخل وعاء أو داخل السحايا وسمية المخدر الموضعي وإصابة العصب وثقب الجافية وعدوى العمود الفقري. ويحتاج استعمال مضادات التخثر أو الصفيحات والحساسية والحمل والسكري ونقص المناعة والعدوى النشطة والإجراءات السابقة إلى مراجعة فردية، ولا ينبغي إيقاف دواء موصوف من دون تعليمات الطبيب المعالج.
يستدعي الضعف الشديد الجديد أو فقد التحكم بالمثانة أو الأمعاء أو الحمى أو ازدياد الاحمرار أو التورم أو الصداع الوضعي الشديد أو صعوبة التنفس أو تصاعد الألم سريعًا بعد الإجراء مشورة طبية عاجلة.
تبقى إعادة التأهيل أساسية
قبل الإجراء التدخلي، ينبغي أن يتلقى معظم الأشخاص معلومات مناسبة ودعمًا للاستمرار في النشاط وتمارين متدرجة تلائم قدراتهم وأهدافهم. وقد يلزم أيضًا التعامل مع النوم ومتطلبات العمل والأدوية والمزاج والخوف من الحركة وغيرها من العوامل. وقد يهيئ الإحصار أو إزالة التعصيب نافذة مؤقتة للمشاركة بصورة أكمل في إعادة التأهيل، لكنه لا يحل محلها.
ينبغي أن يشمل القرار غرض الإجراء وبدائله والمدة المتوقعة وعدم اليقين والأدوية المستخدمة وطريقة التصوير وخطة المتابعة والنتيجة التي ستغير الخطوة التالية.