إعادة تأهيل الجهاز العصبي بالروبوتات تشمل أنواعاً عدة من الأنظمة الكهروميكانيكية التي تُستعمل لإعانة الحركة أو مقاومتها، ولإسناد وزن الجسم، ولتوجيه الأطراف، أو لتسجيل بيانات من الجهاز. وأجهزة تدريب المشي، والهياكل الروبوتية الملبوسة، وروبوتات تدريب الذراع، وأجهزة ضبط الوضع، ليس لها الغرض نفسه ولا الأدلة نفسها.
وهذه الأجهزة قد تجعل تدريبات بعينها قابلة للتكرار وللتعديل في المستوى، لكنها لا تعالج الجهاز العصبي، ولا تضمن تكيّف الجهاز العصبي ولا التعافي، ولا تتنبأ بالنتيجة، ولا تقوم مقام الكادر السريري. والقيمة تتوقف على التشخيص، والأهداف الوظيفية، والجهاز، والعلاج المستعمل للمقارنة، ومشاركة المريض، وسائر أجزاء برنامج إعادة التأهيل.
النقاط المهمة
الروبوتات أداة من أدوات إعادة تأهيل الجهاز العصبي، لا العلاج كله. وينبغي أن يبدأ القرار من المهام ذات المعنى، كالانتقال، والوقوف، والمشي، والمد، أو الإمساك، ثم يُسأل: أيزيد الجهاز تدريباً آمناً يشارك فيه المريض أكثر من بديل ملائم لا يستعمل الروبوت؟
وما من جهاز يضمن المشي وحده، ولا عودة استعمال اليد، ولا العودة إلى العمل، ولا خطاً زمنياً يقيناً. وعدد التكرارات والرسوم البيانية من الجهاز بيانات عن السير، لا دليلاً على القدرة على الأداء في الحياة الحقيقية.
الأدلة تختلف بحسب المهمة والتشخيص
بعد أمراض الأوعية الدموية الدماغية، فإن الأدلة والتوصيات لا تسند أنواع الروبوتات كلها. فـدليل NICE في إعادة التأهيل بعد أمراض الأوعية الدموية الدماغية (يفتح في علامة تبويب جديدة) يوصي بتدريب المهام المتكرر وبتدريب المشي متى كان ملائماً، لكنه لا يوصي باستعمال الروبوتات لإعانة تدريب الذراع جزءاً من برنامج إعادة تأهيل الذراع، لأن القوة المتزايدة لا تُترجم اطراداً إلى استعمال أحسن للذراع ولا إلى أنشطة يومية أحسن بالمقارنة مع علاج قريب من الشدة نفسها.
وأما المشي بعد أمراض الأوعية الدموية الدماغية، فإن توصيات الممارسة الفضلى الكندية للسكتة الدماغية (يفتح في علامة تبويب جديدة) لا توصي بأجهزة تدريب المشي بالروبوت فوق تدريب المشي المعتاد. وخلاصات الأدلة تذكر أن بعض المرضى قد يمشون وحدهم أكثر في نهاية علاج يمزج الروبوت بالعلاج الطبيعي، لكن المنفعة في الأمد الطويل، والقدرة على المشي، والتفوق على التدريب المعتاد المعطى بمقدار قريب، ما زالت غير يقينية.
والتوصيات للتشخيصات العصبية الأخرى قد تختلف. فـدليل NICE لأمراض الجهاز العصبي المزمنة (يفتح في علامة تبويب جديدة) يذكر أنه قد يُنظر في تدريب المشي على السير المتحرك بالروبوت متى توفر الجهاز، جزءاً من رعاية الحركة التي تضع أهدافاً. وذلك الدليل لا يشمل إعادة تأهيل البالغين بعد أمراض الأوعية الدموية الدماغية، فلا ينبغي تطبيق الأدلة من تشخيص أو جهاز أو نتيجة على أخرى تطبيقاً تلقائياً.
إعادة التأهيل الأساسية أوسع من الجهاز
خطة إعادة التأهيل ينبغي أن ترعى الأنشطة والمشكلات الصحية التي تهم المريض. وبحسب الحاجة قد تشمل تدريب المهام الخاص الذي يبذل فيه المريض جهداً، والمشي على الأرض، والانتقال، والتوازن، والقوة والاحتمال، واستعمال الذراع، والأنشطة اليومية، والتواصل، والبلع، والإدراك، والبصر، والمزاج، والإعياء، والإخراج، والأجهزة، وتدريب مقدم الرعاية، والوقاية من تكرار السكتة الدماغية.
والتدريب بالروبوت ينبغي أن يسند هذه، لا أن يزاحمها. وينبغي خفض قوة الإعانة أو تعديلها متى أمكن ليبذل المريض جهده بنفسه. والمهارات المدربة في الجهاز لا بد أن تُنقل إلى المهام والبيئات الحقيقية. والحركة الأكثر سلاسة حين يوجهها الجهاز لا تعني دائماً أن المشي سيكون آمناً أو أن الذراع ستُستعمل استعمالاً أحسن خارج التدريب.
لا بد من اختيار المرضى والأجهزة لكل فرد
الاختيار يبدأ من تشخيص مستقر، وأهداف بيّنة، وبيانات أداء أساسية. وقد يحتاج الفريق إلى تقييم ضبط الحركة، ومدى المفاصل والتقفعات، والألم، والتشنج، والتوازن، والجلد والجروح، وقوة العظام والمفاصل، وحجم الجسم وملاءمته للجهاز، واحتمال القلب والرئة، واستجابة ضغط الدم، والإدراك، والتواصل، والبصر، والسلوك، والإعياء، والنوبات، والخطوط أو الأنابيب الطبية ذات الصلة.
وتعليمات استعمال الجهاز، وحدود الملاءمة، وعدد الكادر المدرب، مهمة كذلك. والتشخيص أو لافتة درجة الشدة وحدها لا تؤكد الملاءمة. ومن لا يلائمهم نوع من الروبوتات قد يستطيعون استعمال نهج آخر، ومن يمكن تركيب الجهاز عليهم قد لا ينالون منه منفعة ذات معنى.
ما من برنامج روبوتي معياري واحد
مقدار التدريب، وقوة الإعانة، والمقاومة، والسرعة، وإسناد وزن الجسم، ومدد الراحة، وزيادة المستوى، ينبغي أن تُختار من الأهداف، ومن جودة الحركة، ومن الجهد الذي يبذله المريض، ومن الأعراض، ومن الاستجابة. وزيادة التكرار ليست أحسن تلقائياً إن كان الجهاز يؤدي أكثر العمل بدلاً منه، أو كانت محاذاة المفاصل غير ملائمة، أو كان الإعياء يخفض الجودة.
وينبغي أن يضع الفريق معايير التوقف والمراجعة قبل البدء. فإن لم يتغير الأداء، فينبغي تقييم الأهداف، وإعدادات الجهاز، والبرنامج كله، والتشخيص من جديد، بدلاً من اتباع دورة ثابتة لمجرد أنها اشتُريت أو حُجزت.
المخاطر ومعايير التوقف
الأضرار التي قد تنشأ هي الإعياء، وألم العضلات أو المفاصل، وضغط الجلد أو احتكاكه، وعدم الراحة من أشرطة الإسناد، ومحاذاة المفاصل غير الطبيعية، وزيادة التشنج، والدوار، وتغير ضغط الدم أو معدل ضربات القلب، والسقوط أو الارتطام، وعطل الجهاز. وبعض أمراض الجهاز العصبي فيها مخاطر زائدة، كالخلل الانعكاسي الذاتي الحاد، أو الكسور عند من عظامهم هشة. وينبغي أن يكون دليل الجهاز والتقييم السريري هما الأساس في تحديد الاحتياطات، لا القوائم العامة على الإنترنت.
وأوقف التدريب وقيّم متى نشأ ألم جديد أو كبير، أو دوار، أو شعور بقرب الإغماء، أو عسر تنفس، أو انزعاج في الصدر، أو خفقان، أو صداع شديد، أو ضعف أو خدر جديد، أو تشنج غير طبيعي، أو إصابة في الجلد، أو انزلاق الجهاز، أو عدم القدرة على حفظ محاذاة الجسم حفظاً آمناً. وينبغي أن يشرف خبراء مدربون، وأن يعرفوا طريقة التحرير الطارئ، وأن تكون عندهم خطة للانتقال الآمن أو لمواجهة السقوط.
الموافقة والتكاليف وبيانات الجهاز
الموافقة المستنيرة ينبغي أن تشرح الأهداف الخاصة، والمنفعة الزائدة المتوقعة، وأوجه عدم اليقين، والبدائل المعتادة المعقولة، والمخاطر الخاصة بالجهاز، ومن يشرف، وكيف تُعدَّل قوة الإعانة ويُتخذ قرار التوقف، وما الذي سيُفعل متى تعطل الجهاز. وينبغي أن تشمل كذلك التكاليف، وتضارب المصالح، وشروط الحزمة التي قد تحد من التوقف.
وبعض الأنظمة تجمع بيانات الأداء أو الصحة. وينبغي السؤال عما يُجمع، وهل يُستعمل للعلاج أم للبحث، ومن يستطيع الوصول إليه، وكم يُحفظ، وهل رفض استعمال البيانات لأغراض ثانوية يمس العلاج. وبيانات الجهاز قد تعين على مراجعة النتيجة، لكن لا بد من تفسيرها مع الأداء الذي يمكن ملاحظته ومع تجربة المريض.
كيف ينبغي الحكم على التقدم
قِس النتائج لتوافق الأهداف، كالمساعدة اللازمة في الانتقال أو المشي، والأمان، والسرعة أو الاحتمال، والسقوط، واستعمال الذراع في المهام، والأنشطة اليومية، والمشاركة، والألم، والإعياء. ودوّن الآثار غير المرغوبة وافحص هل ينتقل التقدم إلى الظروف الحقيقية.
وتغير القوة أو التماثل أو عدد المرات المعروضة على الجهاز قد يكون نافعاً، لكنه لا يكفي وحده. وواصل أو عدّل أو توقف بحسب المنفعة ذات المعنى، والعبء، وما يراه المريض مهماً.
الأعراض العصبية الجديدة طارئة، لا أمر إعادة تأهيل
إشارات السكتة الدماغية عند مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة (يفتح في علامة تبويب جديدة) هي ضعف أو خدر مفاجئ في الوجه أو الذراع أو الساق، وخلل في الكلام أو الفهم، وتغير البصر، وفقدان التوازن أو التناسق، وصداع شديد مفاجئ. اتصل بخدمة الطوارئ في منطقتك فوراً وإن تحسنت الأعراض. ولا تختبر الأعراض بمواصلة التدريب.
وألم الصدر، وعسر التنفس الشديد، وفقدان الوعي، والسقوط مع احتمال إصابة الرأس أو الرقبة، والربلة الحارة المتورمة، والحمى مع جرح جديد أو إصابة جلدية من الجهاز، أو التدهور السريع من غير سبب معلوم، لا بد أن تنال تقييماً عاجلاً كذلك.
الخلاصة
الأنظمة الروبوتية قد تعين تدريبات بعينها تحت الإشراف، لكن النتيجة تتوقف على المريض، والتشخيص، والجهاز، والعلاج المستعمل للمقارنة، وخطة إعادة التأهيل كلها. والتوصيات اليوم لا تسند تقديم الروبوتات على أنها أفضل من العلاج المعتاد بعد أمراض الأوعية الدموية الدماغية، ولا ينبغي تعميم النتائج عبر الأجهزة أو الأمراض. والاستعمال المسؤول يحفظ إعادة التأهيل الأساسية التي يشارك فيها المريض والخاصة بالمهمة، ويفرز الملاءمة والخطر لكل فرد، وينال موافقة خاصة بالجهاز، ويقيس الأداء الحقيقي، ويتوقف فوراً متى نشأ ضرر أو أعراض عصبية جديدة