โพรโลเทอราพี (prolotherapy) เป็นแนวทางการฉีดสารละลาย ซึ่งมักเป็นเดกซ์โทรสเข้มข้น เข้าไปในหรือรอบข้อ เอ็นกล้ามเนื้อ เอ็นยึดข้อ หรือเนื้อเยื่อข้างเคียงที่มีอาการปวด คำนี้ครอบคลุมสาร ตำแหน่ง และเทคนิคที่หลากหลาย โพรโลเทอราพีไม่เหมือนพลาสมาที่มีเกล็ดเลือดเข้มข้น การรักษาด้วยเซลล์ต้นกำเนิด กรดไฮยาลูโรนิก หรือการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ จึงไม่ควรนำหลักฐานของหัตถการเหล่านั้นมาอ้างแทนกัน

กลไกที่เสนอไว้ ได้แก่ การตอบสนองต่อสารระคายเคืองเฉพาะที่และการเปลี่ยนแปลงการส่งสัญญาณปวด แต่ยังเป็นสมมติฐาน การเรียกโพรโลเทอราพีว่า “เชิงสร้างใหม่” ไม่ได้พิสูจน์ว่าสร้างกระดูกอ่อนใหม่ ทำให้เอ็นยึดข้อแข็งแรง รักษาเอ็นกล้ามเนื้อ เปลี่ยนการดำเนินโรค หรือป้องกันการบาดเจ็บในอนาคต

หลักฐานบอกอะไร

ต้องตีความหลักฐานตามการวินิจฉัย ตำแหน่งฉีด สารที่ใช้ ตัวเปรียบเทียบ และผลลัพธ์ที่ต้องการ งานทบทวนของโครงการสังเคราะห์หลักฐาน กระทรวงกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ (เปิดในแท็บใหม่) พบข้อจำกัดสำคัญในงานวิจัยโพรโลเทอราพีด้วยเดกซ์โทรส ผลแตกต่างกันตามโรคและตัวเปรียบเทียบ งานจำนวนมากมีขนาดเล็กหรือเสี่ยงต่ออคติ และหลักฐานเรื่องผลไม่พึงประสงค์มักไม่แน่นอนมาก

สำหรับข้อเข่าเสื่อม การเปรียบเทียบบางแบบชี้ว่าอาการอาจดีขึ้น ขณะที่บางแบบพบประโยชน์เพิ่มเพียงเล็กน้อยหรือไม่พบเลย แนวทางของวิทยาลัยโรคข้อแห่งสหรัฐอเมริกาและมูลนิธิโรคข้อ (เปิดในแท็บใหม่) ให้คำแนะนำแบบมีเงื่อนไขว่าไม่ควรใช้โพรโลเทอราพีสำหรับข้อเข่าหรือข้อสะโพกเสื่อม เพราะการทดลองมีจำกัด ขนาดผลเล็ก และตารางการฉีด ตำแหน่งฉีด และตัวเปรียบเทียบแตกต่างกันมาก

หลักฐานของอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเรื้อรัง ปวดข้อต่อกระเบนเหน็บกับเชิงกราน เอ็นกล้ามเนื้อผิดปกติ ปวดส้นเท้า ปวดไหล่ และโรคอื่นไม่สามารถใช้แทนกันได้ หลักฐานไม่รองรับคำรับประกันโดยรวมว่าจะสร้างเนื้อเยื่อใหม่ บรรเทาปวดอย่างยั่งยืน หรือฟื้นตัวได้เหนือกว่า อัลตราซาวนด์อาจช่วยให้ผู้ที่ผ่านการฝึกมองเห็นกายวิภาคและวางเข็ม แต่ความแม่นยำของตำแหน่งเพียงอย่างเดียวไม่ได้พิสูจน์ว่าการฉีดจะทำให้ผลลัพธ์สำคัญดีขึ้น

ต้องประเมินก่อนติดป้ายว่าเหมาะกับการฉีด

อาการปวดต่อเนื่องเป็นอาการ ไม่ใช่การวินิจฉัยเนื้อเยื่อเพียงอย่างเดียว การประเมินควรรวมประวัติ การตรวจ ข้อจำกัดด้านการทำงาน การรักษาที่เคยได้รับ ยา และเป้าหมายของผู้ป่วย การตรวจภาพวินิจฉัยอาจช่วยเมื่อใช้ตอบคำถามทางคลินิกที่ชัดเจน แต่ความผิดปกติในภาพไม่ได้ระบุต้นเหตุของอาการปวดหรือพิสูจน์ว่าโพรโลเทอราพีเหมาะสมเสมอไป

แพทย์ควรพิจารณาสาเหตุอื่น เช่น โรคอักเสบ การติดเชื้อ กระดูกหัก มะเร็ง รากประสาทหรือเส้นประสาทส่วนปลายผิดปกติ อาการปวดร้าวจากอวัยวะอื่น และปัจจัยหลายด้านที่ทำให้อาการปวดคงอยู่ คำว่า “หย่อน” “เสื่อม” หรือ “หายไม่สมบูรณ์” ไม่ใช่เกณฑ์คัดเลือกที่ปลอดภัยเมื่อใช้เพียงลำพัง

หากพิจารณาโพรโลเทอราพี ควรมีการวินิจฉัยเบื้องต้นที่มีเหตุผล อธิบายทางเลือกมาตรฐาน และวางแผนวัดเป้าหมายที่สำคัญต่อผู้ป่วย ความเหมาะสมยังขึ้นกับตำแหน่งและสารที่จะฉีด การฝึกของผู้ทำหัตถการ สุขภาพและความต้องการของผู้ป่วย และความพร้อมติดตามผล ไม่มีตารางการฉีดตายตัวที่ใช้ได้กับทุกโรคหรือทุกคน

การฟื้นฟูยังเป็นแกนหลักของการดูแล

การดูแลหลักของปัญหากล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรังจำนวนมากประกอบด้วยความรู้ที่เข้าใจได้ การเคลื่อนไหวแบบเพิ่มระดับ การออกกำลังกายตามโรค การจัดภาระ และการดูแลการนอน งาน อารมณ์ และอุปสรรคอื่นต่อการทำกิจกรรม แนวทางองค์การอนามัยโลกสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างปฐมภูมิเรื้อรัง (เปิดในแท็บใหม่) เน้นการดูแลที่ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและประสานกัน แทนการพึ่งหัตถการอย่างเดียว

การฉีดไม่ควรแทนการฝึกกำลังแบบก้าวหน้า การฝึกงานเฉพาะ หรือการกลับไปทำกิจกรรมที่มีความหมายเมื่อสิ่งเหล่านี้เหมาะสม การฟื้นฟูไม่ได้เป็นหลักฐานว่าการฉีดซ่อมเนื้อเยื่อ แต่เป็นการรักษาด้วยตัวเอง กิจกรรมหลังฉีดควรปรับตามการวินิจฉัย หัตถการ อาการ และคำแนะนำของแพทย์ ไม่ควรกำหนดระยะพักหรือโปรแกรมแบ่งช่วงแบบเดียวกับทุกคน

ต้องทบทวนความเสี่ยงและปัจจัยสุขภาพใดบ้าง

ผลไม่พึงประสงค์อาจรวมอาการปวดกำเริบชั่วคราว ช้ำ เลือดออก เป็นลม ติดเชื้อ แพ้หรือมีปฏิกิริยาต่อยา และบาดเจ็บต่อเส้นประสาท หลอดเลือด เอ็น ข้อ หรืออวัยวะใกล้เคียง ความเสี่ยงขึ้นกับตำแหน่งและเทคนิค การฉีดใกล้ทรวงอกหรือลำคออาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อยแต่รุนแรง เช่น ปอดแฟบจากลมในช่องเยื่อหุ้มปอด การที่การทดลองขนาดเล็กไม่พบภาวะแทรกซ้อนใหญ่ไม่ได้พิสูจน์ว่าปลอดภัยสำหรับทุกตำแหน่งหรือทุกคน

ก่อนทำหัตถการ ควรแจ้งการติดเชื้อที่ผิวหนังหรือทั่วร่างกาย ไข้ ภาวะเลือดออกง่าย การใช้ยาต้านการแข็งตัวหรือยาต้านเกล็ดเลือด เบาหวาน การสมานแผลผิดปกติ ภูมิคุ้มกันต่ำ การตั้งครรภ์หรือให้นม การแพ้ ประวัติปฏิกิริยาจากการฉีด และยาและอาหารเสริมทั้งหมด ปัจจัยเหล่านี้ไม่ใช่ข้อห้ามตายตัวชุดเดียว แต่อาจเปลี่ยนว่าจะทำหัตถการหรือไม่ เมื่อใด และอย่างไร ห้ามหยุดยาต้านการแข็งตัวที่แพทย์สั่งโดยไม่ปรึกษาผู้สั่งยา

ความยินยอมโดยได้รับข้อมูลควรครอบคลุมอะไร

ความยินยอมควรจำเพาะต่อหัตถการที่เสนอ โดยครอบคลุม:

การวินิจฉัยเบื้องต้นและความไม่แน่นอนที่ยังมี
สาร ความเข้มข้น สารเติม ตำแหน่ง และวิธีนำทางเข็มที่แน่นอน
หลักฐานเฉพาะโรคและความเป็นไปได้ที่จะไม่ดีขึ้นหรือมีอาการแย่ลง
ทางเลือกที่สมเหตุผล รวมถึงการฟื้นฟูหรือไม่ฉีด
ความเสี่ยงที่พบบ่อยและร้ายแรง การดูแลหลังฉีด และแผนรับมือภาวะแทรกซ้อน
ค่าใช้จ่ายที่คาดไว้ ผลประโยชน์ทับซ้อนที่อาจมี และการใช้นอกข้อบ่งใช้ที่ได้รับอนุมัติ
ผลลัพธ์ด้านการทำงานและจุดทบทวนที่จะใช้ตัดสินใจเปลี่ยนแผน

ความยินยอมเป็นการตัดสินใจร่วมกัน ไม่ใช่การรับประกันผล ไม่ควรนำเสนอชุดการฉีดหรืออุปกรณ์เสริมว่าเป็นสิ่งจำเป็นหากไม่มีหลักฐานและความยินยอมแยกสำหรับแต่ละส่วน

สัญญาณอันตรายก่อนหรือหลังฉีด

แขนขาอ่อนแรงใหม่หรือมากขึ้น ชารอบอวัยวะเพศหรือก้น หรือสูญเสียการควบคุมปัสสาวะหรืออุจจาระ ต้องประเมินฉุกเฉินตาม แนวทาง NICE เรื่องกลุ่มอาการกดเบียดเส้นประสาทปลายไขสันหลัง (เปิดในแท็บใหม่) ไข้ร่วมกับข้อร้อนบวม อุบัติเหตุรุนแรง เจ็บป่วยทั่วร่างกายที่อธิบายไม่ได้ หรืออาการรุนแรงที่ทรวงอก ช่องท้อง หรือระบบประสาท ก็ควรได้รับการประเมินเร่งด่วนแทนการมาฉีดตามนัด

หลังฉีด ควรขอคำแนะนำเร่งด่วนเมื่อปวดหรือบวมเพิ่มอย่างรวดเร็ว รอยแดงลาม มีไข้หรือหนาวสั่น มีหนองหรือสารคัดหลั่ง ขยับหรือลงน้ำหนักไม่ได้ หรือเกิดชาอ่อนแรงใหม่ เรียกบริการฉุกเฉินเมื่อหายใจลำบาก เจ็บหน้าอก หมดสติ แพ้รุนแรง หรือมีอาการระบบประสาทฉับพลัน

คำถามก่อนตัดสินใจ

ควรถามว่ากำลังรักษาการวินิจฉัยใด หลักฐานใดตรงกับโรคนั้น จะวัดผลลัพธ์อะไร และยังมีทางเลือกใดบ้าง ถามด้วยว่าใครจะทำหัตถการ จัดการภาวะแทรกซ้อนอย่างไร จะดำเนินการฟื้นฟูต่ออย่างไร และเกณฑ์ใดจะทำให้แพทย์หยุดแทนการฉีดซ้ำ

ไม่มีจำนวนครั้งของโพรโลเทอราพีที่เป็นมาตรฐานสากลตามหลักฐาน หากไม่ดีขึ้น ควรทบทวนการวินิจฉัยและแผน ไม่ใช่เพิ่มความเข้มข้น ปริมาณ หรือการรักษาเสริมโดยอัตโนมัติ

สรุป

อาจหารือโพรโลเทอราพีเป็นทางเลือกสำหรับโรคกล้ามเนื้อและกระดูกบางชนิดที่คัดเลือกแล้ว แต่หลักฐานจำเพาะต่อโรคและมักไม่แน่นอน ไม่ควรอธิบายว่าเป็นการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่พิสูจน์แล้ว การเปลี่ยนแปลงโรค หรือเส้นทางที่รับประกันการฟื้นตัวระยะยาว การดูแลที่รับผิดชอบเริ่มจากการวินิจฉัยและการรักษาหลักที่ยอมรับ มีความยินยอมและการคัดกรองความเสี่ยงจำเพาะต่อหัตถการ คงการฟื้นฟูเชิงรุก และประเมินการทำงานที่มีความหมายก่อนฉีดเพิ่มเติม