การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์และโพรโลเธอราพีด้วยเดกซ์โทรสอาจถูกนำมาหารือเมื่อมีอาการปวดระบบกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง แต่ไม่ใช่การรักษาที่ใช้แทนกันได้ การเปรียบเทียบที่เหมาะสมขึ้นกับการวินิจฉัย ตำแหน่ง เนื้อเยื่อเป้าหมาย การรักษาที่ผ่านมา และเป้าหมาย ไม่ใช่เพียงวิธีใดถูกอธิบายว่าแรงกว่าหรืออยู่นานกว่า
คอร์ติโคสเตียรอยด์มีฤทธิ์ต้านการอักเสบที่ทราบชัดและมีหลักฐานสำหรับบางภาวะ โพรโลเธอราพีมีจุดประสงค์ให้เกิดสิ่งกระตุ้นทางชีวภาพเฉพาะที่ แต่หลักฐานประโยชน์ยังไม่สอดคล้องกัน และยังไม่ยืนยันว่าซ่อมสร้างเอ็นยึดข้อหรือเอ็นกล้ามเนื้อได้ ทั้งสองวิธีไม่ใช่คำตอบที่รับประกันผลสำหรับความปวดเรื้อรัง
อาการเดียวกันอาจต้องตัดสินใจต่างกัน
อาการปวดใกล้ข้อหรือเอ็นอาจมาจากข้อเสื่อม ข้ออักเสบ เบอร์ซาอักเสบ ภาวะเอ็นกล้ามเนื้อผิดปกติ เอ็นฉีกเฉียบพลันหรือเรื้อรัง กระดูกหัก การติดเชื้อ เส้นประสาทระคายเคือง หรืออาการปวดร้าวจากตำแหน่งอื่น หลายปัจจัยอาจเกิดร่วมกัน และระดับความปวดไม่ได้บอกความเสียหายของเนื้อเยื่อโดยตรง
ก่อนหารือเรื่องการฉีด แพทย์ควรกำหนดการวินิจฉัยเบื้องต้น คัดกรองสาเหตุเร่งด่วน และอธิบายว่าเป้าหมายเป็นข้อ เบอร์ซา ปลอกเอ็น เนื้อเยื่อข้างเอ็น เอ็นยึดข้อ หรือโครงสร้างอื่น
การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์: หลักฐานเหมาะกับกรณีใด
คอร์ติโคสเตียรอยด์ลดสัญญาณการอักเสบ อาจบรรเทาอาการในภาวะอักเสบหรือโรคข้อบางชนิด และบางครั้งช่วยเปิดช่วงเวลาสั้น ๆ ให้ทำการฟื้นฟูได้สะดวกขึ้น
สำหรับโรคข้อเสื่อม NICE (เปิดในแท็บใหม่) แนะนำว่าอาจพิจารณาการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อเมื่อยาชนิดอื่นไม่ได้ผลหรือไม่เหมาะสม หรือเพื่อสนับสนุนการออกกำลังกายเพื่อการรักษา การบรรเทาอาการที่คาดหวังเป็นระยะสั้นประมาณ 2–10 สัปดาห์ และแนวทางไม่พบหลักฐานประโยชน์เกิน 3 เดือน ตัวเลขนี้เป็นข้อมูลเฉพาะแนวทางโรคข้อเสื่อม ไม่ควรนำไปใช้กับทุกตำแหน่ง
หลักฐานของโรคเอ็นก็ขึ้นกับการวินิจฉัย การทบทวนการทดลอง 41 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วม 2,672 คน (เปิดในแท็บใหม่) พบประโยชน์ระยะสั้นในภาวะเอ็นบางชนิด แต่สำหรับเอ็นข้อศอกด้านข้าง ผลในระยะกลางและยาวกลับเอื้อการรักษาอื่น ผู้วิจัยเตือนว่าไม่ควรเหมารวมผลข้ามตำแหน่งเอ็น
ดังนั้น การฉีดสเตียรอยด์จึงไม่ใช่วิธีที่เป็นอันตรายเสมอหรือกลยุทธ์ระยะยาวที่ใช้ได้ทุกกรณี ข้อบ่งชี้ ตำแหน่งที่แน่นอน ทางเลือก การฉีดครั้งก่อน และกิจกรรมที่วางแผนไว้ล้วนสำคัญ
โพรโลเธอราพี: กลไกที่เสนอและหลักฐานที่ยังไม่แน่นอน
โพรโลเธอราพีมักใช้เดกซ์โทรสความเข้มข้นสูงฉีดที่หรือใกล้โครงสร้างที่เลือก มีสมมติฐานว่าสิ่งกระตุ้นทางออสโมซิสและการอักเสบอาจมีผลต่อสัญญาณการซ่อมแซมเฉพาะที่ กลไกในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับสารสื่อการอักเสบ ไฟโบรบลาสต์ และกระบวนการคอลลาเจนไม่ใช่หลักฐานว่าเกิดการสร้างโครงสร้างใหม่ในผู้ป่วย
การทบทวนอย่างเป็นระบบและอภิมานปี 2020 (เปิดในแท็บใหม่) รวมการทดลอง 10 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 358 คนที่มีภาวะเอ็นกล้ามเนื้อ พังผืดฝ่าเท้า หรือเอ็นยึดข้อบาดเจ็บ และพบว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนประโยชน์ทางคลินิกโดยรวม
การทบทวนปี 2024 (เปิดในแท็บใหม่) รวมการทดลองแบบสุ่ม 20 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1,136 คนที่มีภาวะเอ็นจากกีฬา รายงานผลด้านความปวดหรือการทำหน้าที่ที่น่าสนใจในบางโรค แต่ชนิดโรคและวิธีรักษาแตกต่างกัน และยังต้องมีการทดลองเปรียบเทียบขนาดใหญ่ขึ้น
ข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนการหารือแบบให้ข้อมูลและแยกตามโรค แต่ไม่สนับสนุนคำรับประกันว่าโพรโลเธอราพีทำให้เนื้อเยื่อแข็งแรง แก้ข้อไม่มั่นคง หรือให้ผลระยะยาวดีกว่าการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์
ไม่มีวิธีใดชนะทุกกรณี
การตัดสินใจไม่ใช่เพียง “ลดการอักเสบ” เทียบกับ “ซ่อมแซมเนื้อเยื่อ” คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดอาการโดยไม่ได้แก้ทุกปัจจัยของความปวด ส่วนโพรโลเธอราพีมีกลไกที่เสนอในทิศทางการซ่อมแซม แต่หลักฐานทางคลินิกยังไม่ยืนยันการซ่อมแซมหรือความเหนือกว่าในทุกโรค
ในบางการวินิจฉัย การฉีดทั้งสองชนิดอาจไม่ใช่ขั้นตอนถัดไปที่เหมาะสม การให้ความรู้ การปรับกิจกรรม การออกกำลังกายแบบเพิ่มระดับ ยา อุปกรณ์ช่วยเดินหรือช่วยทำงาน หรือการประเมินเพื่อผ่าตัดอาจมีหลักฐานดีกว่า หลักฐานเปรียบเทียบโดยตรงยังไม่พอที่จะจัดอันดับว่าวิธีหนึ่งดีกว่าโดยทั่วไป
การประเมินและอัลตราซาวนด์นำทาง
ประวัติ การตรวจ การทดสอบการทำหน้าที่ และภาพวินิจฉัยเมื่อมีข้อบ่งชี้ควรสนับสนุนการวินิจฉัย อัลตราซาวนด์ช่วยให้เห็นเนื้อเยื่ออ่อนหรือเป้าหมายในข้อบางชนิดและเพิ่มความแม่นยำในการวางเข็ม แต่ไม่สามารถระบุต้นเหตุความปวดได้ทุกกรณีหรือรับประกันการตอบสนอง
คำแนะนำ EULAR สำหรับการฉีดเข้าข้อ (เปิดในแท็บใหม่) ระบุให้ขอความยินยอมโดยได้รับข้อมูล ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และพิจารณาภาพนำทางเมื่อมีเพื่อเพิ่มความแม่นยำ ควรบันทึกสาร ขนาด วิธี และเป้าหมายที่ฉีด
ความเสี่ยงและข้อควรระวัง
หัตถการทั้งสองอาจทำให้ปวด ช้ำ เลือดออก ติดเชื้อ แพ้สาร หรือบาดเจ็บต่อเส้นประสาท หลอดเลือด หรือเนื้อเยื่อข้างเคียง ความเสี่ยงขึ้นกับเป้าหมาย สาร เทคนิค ผู้ทำหัตถการ และปัจจัยสุขภาพรายบุคคล
คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจทำให้ปวดกำเริบชั่วคราว ผิวหนังหรือไขมันใต้ผิวเปลี่ยน หน้าแดง และน้ำตาลในเลือดสูงชั่วคราว EULAR แนะนำให้ผู้เป็นเบาหวาน โดยเฉพาะผู้ที่ควบคุมได้ไม่ดี ติดตามระดับน้ำตาลเป็นพิเศษใน 1–3 วันแรกหลังฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์เข้าข้อ การฉีดซ้ำควรเป็นการตัดสินใจร่วมตามผลครั้งก่อนและความเสี่ยงรายบุคคล ไม่ใช่กำหนดซ้ำอัตโนมัติ
โพรโลเธอราพีอาจทำให้ปวดกำเริบหลังฉีด และข้อมูลความปลอดภัยยังน้อยกว่าในหลายโรคและหลายวิธี แพทย์ควรทบทวนความเสี่ยงติดเชื้อ ประวัติแพ้ยา การตั้งครรภ์เมื่อเกี่ยวข้อง ความเสี่ยงเลือดออก ยาที่ใช้ และอุปกรณ์ฝังในร่างกายตามความเหมาะสม ไม่ควรหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาที่แพทย์สั่งโดยไม่ได้รับคำแนะนำจากผู้สั่งยา
การฟื้นฟูและการติดตามผล
การฉีดไม่ทดแทนการฟื้นฟู แผนอาจครอบคลุมการเพิ่มภาระอย่างค่อยเป็นค่อยไป กำลัง ความคล่องตัว การควบคุมการเคลื่อนไหว การทรงตัว การเดิน และการกลับไปทำงานหรือกีฬา โปรแกรมควรตรงกับการวินิจฉัยและการตอบสนอง ไม่ใช่ชุดการรักษามาตรฐานหลังฉีด
ควรตกลงล่วงหน้าว่าผลลัพธ์ใดสำคัญ เช่น ความปวด การนอน ระยะเดิน ความสามารถทำงาน กำลัง หรือการทำหน้าที่อื่น และจะประเมินซ้ำเมื่อใด การรักษาที่ไม่บรรลุเป้าหมายไม่ควรดำเนินต่อโดยอัตโนมัติ
คำถามก่อนเลือกการฉีด
- การวินิจฉัยเบื้องต้นคืออะไร และอะไรสนับสนุน?
- จะฉีดโครงสร้างใด และเป้าหมายอยู่ในหรือนอกข้อ?
- หลักฐานใดตรงกับโรคและตำแหน่งนี้?
- ควรคาดหวังประโยชน์ ระยะเวลา และความไม่แน่นอนอย่างไร?
- จะใช้สาร ขนาด และเทคนิคใด?
- อัลตราซาวนด์นำทางจะเพิ่มความแม่นยำสำหรับเป้าหมายนี้หรือไม่?
- ความเสี่ยง ทางเลือก ค่าใช้จ่ายทั้งหมด และแผนฟื้นฟูคืออะไร?
- จะประเมินผลเมื่อใด และมีเกณฑ์หยุดอย่างไร?
คำถามที่พบบ่อย
โพรโลเธอราพีดีกว่าการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือไม่?
ไม่มีข้อสรุปเช่นนั้นโดยทั่วไป หลักฐาน ประโยชน์ที่คาด และความเสี่ยงต่างกันตามโรคและตำแหน่ง บางภาวะมีหลักฐานของคอร์ติโคสเตียรอยด์ดีกว่า ส่วนหลักฐานโพรโลเธอราพียังไม่แน่นอนและหลากหลาย
การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ่อมแซมเนื้อเยื่อหรือไม่?
จุดประสงค์หลักคือการลดการอักเสบและอาการ ไม่ได้มุ่งสร้างเอ็นขึ้นใหม่ แม้การบรรเทาปวดระยะสั้นอาจช่วยให้ผู้ป่วยเข้าร่วมการฟื้นฟูได้
โพรโลเธอราพีซ่อมแซมเนื้อเยื่อหรือไม่?
ยังไม่มีหลักฐานยืนยัน กลไกทางชีวภาพที่เสนอไม่เท่ากับการซ่อมแซมโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ระยะยาวที่ยืนยันได้
อัลตราซาวนด์นำทางทำให้การฉีดได้ผลหรือไม่?
ไม่ใช่ อัลตราซาวนด์อาจช่วยให้เห็นโครงสร้างและวางเข็มแม่นยำขึ้นในเป้าหมายที่เหมาะสม แต่ไม่ยืนยันการวินิจฉัยหรือรับประกันประโยชน์
เมื่อใดควรรับการดูแลเร่งด่วน
ควรประเมินเร่งด่วนเมื่อบาดเจ็บรุนแรง ผิดรูป สูญเสียกำลังหรือการทำหน้าที่ฉับพลัน ลงน้ำหนักไม่ได้ ข้อร้อนบวม มีไข้ รอยแดงลาม หรือมีอาการทางระบบประสาทใหม่ หลังฉีดควรขอคำแนะนำทางการแพทย์โดยเร็วหากปวดรุนแรงขึ้น มีไข้ สารคัดหลั่ง อ่อนแรงหรือชาใหม่ หายใจลำบาก หรือมีปฏิกิริยาที่ไม่คาดคิด