الألم المزمن هو الألم الذي يستمر أو يتكرر لأكثر من 3 أشهر. وقد يكون ألماً ثانوياً مزمناً تسهم فيه حالة محددة مثل الفصال أو إصابة الأعصاب أو مرض التهابي أو السرطان، أو ألماً أولياً مزمناً لا تفسر فيه حالة واحدة الألم أو أثره بما يكفي. وقد يتعايش النوعان. (IASP (يفتح في علامة تبويب جديدة))
الألم حقيقي سواء أظهر التصوير سبباً واضحاً أم لا. ولا تقيس شدته تلف الأنسجة مباشرة. وقد يتأثر الألم المستمر بعوامل بيولوجية وحساسية الجهاز العصبي والحركة والنشاط والنوم والمزاج والتوتر والعمل والعلاقات والتجارب السابقة. ويختلف إسهام هذه العوامل بين الأشخاص ومع الزمن.
موضع الألم وآليته والعوامل المساهمة
قد يكون الألم محالاً من بنية أخرى أحياناً، مثل ألم الساق الناجم عن عصب شوكي. وفي حالات أخرى قد يغير مفصل أو عضلة مجاورة طريقة أداء مهمة. لكن لا يصح افتراض أن ألم الركبة يأتي من القدم، أو أن ألم الكتف يأتي من الرقبة، أو أن الألم “ينتقل” لأن جزءاً من الجسم يعوض جزءاً آخر.
ينبغي التعامل مع عبارات مثل اختلال توازن العضلات أو سوء المحاذاة أو تقييد اللفافة أو الحركة الضارة بوصفها فرضيات لا تشخيصات. ولم تجد مراجعة شاملة لـ 41 مراجعة منهجية إجماعاً على أن وضعيات معينة للعمود الفقري أو تعرضات جسدية بعينها تسبب ألم أسفل الظهر؛ فالارتباط لا يثبت السببية. (PubMed (يفتح في علامة تبويب جديدة))
يسأل التقييم المفيد عما يمكن تغييره لتحسين الوظيفة والعافية بدلاً من البحث بلا نهاية عن عيب ميكانيكي خفي واحد.
الألم الأولي المزمن والألم الثانوي المزمن
ينشأ الألم الثانوي المزمن مع مرض أو إصابة كامنة ينبغي تقييمها وعلاجها عندما يكون ذلك ممكناً. ومن أمثلته الفصال والتهاب المفاصل الروماتويدي والألم المستمر بعد الجراحة وألم الاعتلال العصبي والألم المرتبط بالسرطان.
الألم الأولي المزمن حالة قائمة بذاتها، لا تفسر فيها حالة أخرى الألم أو أثره بما يكفي. ولا يعني ذلك أن الألم متخيل أو نفسي أو غير مهم.
تنصح NICE باستخدام الحكم السريري مع الشخص عند تقرير مدى البحث عن إصابة أو مرض مسبب، وبإدراك أن الألم الأولي والثانوي قد يتعايشان. وينبغي إعادة تقييم التشخيص عند تغير الأعراض. (NICE (يفتح في علامة تبويب جديدة))
ما الذي يشمله التقييم المسؤول؟
قد يراجع التقييم المتمحور حول الشخص:
- البداية والنمط والشدة وما يزيد الألم أو يخففه والتغير مع الزمن
- الإصابة أو الجراحة أو المرض أو الأدوية والاستجابة للعلاج سابقاً
- القوة والمدى والإحساس والمنعكسات والمشية والتوازن والمهام الوظيفية ذات الصلة
- النوم والتعب والمزاج والتوتر وتاريخ الصدمة والكحول أو المواد والسياق الاجتماعي
- العمل والرعاية والعلاقات والنشاط وما يريد الشخص استعادته
- العلامات التحذيرية أو النتائج التي توحي بعدوى أو كسر أو مرض التهابي أو سرطان أو مرض عصبي متقدم
قد يوفر فحص القوام أو تسجيل المشي أو اختبار القوة أو درجة الألم معلومات، لكنه لا يحدد “مصدر” الألم منفرداً. وللاختبارات السريرية عدم يقين ويجب تفسيرها معاً.
يفيد التصوير والموجات فوق الصوتية التشخيصية عندما يرجح أن توضح النتيجة تشخيصاً محدداً أو تغير التدبير. وقد توجد تغيرات تنكسية في المفصل أو القرص أو الوتر وغيرها من دون ألم؛ لذلك لا ينبغي استخدام التصوير لإثبات تلف الجسم أو سوء محاذاته.
حساسية الجهاز العصبي
يصبح الألم أسهل استثارة لدى بعض الأشخاص أو يستمر بعد زمن التئام الأنسجة المتوقع. وقد يشمل ذلك تغير معالجة الألم وتقدير التهديد واضطراب النوم والضيق وقلة النشاط. و“التحسس” آلية محتملة، لا استنتاجاً بأن الألم في الدماغ وحده.
ينبغي أن يصدق شرح الألم تجربة الشخص ويدعم النشاط الآمن، وألا يقلل من الأعراض أو يعد “بإعادة ضبط” الجهاز العصبي أو يدعي أن تقنية واحدة تعيد تدريب مسارات الألم بصورة دائمة.
التدبير المبني على الأدلة
التثقيف والنشاط والتمرين
يبدأ التدبير بفهم متفق عليه للحالة والأهداف والخيارات. ويمكن توزيع النشاط وزيادته بدلاً من إيقافه حتى يزول الألم. وينبغي أن يوافق نوع التمرين وجرعته التشخيص والقدرة والتفضيل والاستجابة؛ فلا وضعية أو برنامج واحد صحيح للجميع.
توصي NICE للألم الأولي المزمن ببرنامج تمرين جماعي تحت الإشراف يراعي الاحتياجات والتفضيلات والقدرة، وتشجع استمرار النشاط البدني للصحة العامة. ويمكن اختيار صيغة أخرى عندما لا يتوفر التمرين الجماعي أو لا يلائم الشخص.
الدعم النفسي والاجتماعي
قد يؤثر الألم ويتأثر بالنوم والمزاج والقلق والصدمة والعمل والمال والعلاقات من دون أن يعني ذلك أن “علم النفس سببه”. وقد يساعد علاج القبول والالتزام أو النهج المعرفي السلوكي بعض المصابين بالألم الأولي المزمن على تدبير الضيق والنشاط وجودة الحياة. وينبغي أن تتلقى أعراض الصحة النفسية الرعاية المناسبة.
الأدوية
يتوقف الدواء على التشخيص والفائدة المتوقعة وموانع الاستخدام والاستجابة السابقة. وينبغي تحديد التحسن المتوقع ومراجعة الآثار الضارة. وليس تصعيد الدواء الطويل من دون فائدة وظيفية استراتيجية تأهيل.
تختلف إرشادات الألم الأولي المزمن عن إرشادات الحالات الثانوية، لذلك لا ينبغي تطبيق قائمة دواء واحدة على كل تشخيص. وتتطلب الأفيونات والغابابنتينويدات ومضادات الاكتئاب ومضادات الالتهاب وغيرها قرارات ومراقبة خاصة بالحالة.
الوسائل السلبية والإجراءات
تختلف أدلة العلاج اليدوي والإبر الجافة والليزر والموجات التصادمية والتحفيز المغناطيسي الطرفي وغيرها بحسب التشخيص والجهاز والمعايير والنتيجة. ولا ينبغي جمعها تحت تسمية “التأهيل التجديدي” أو الادعاء بأنها تحسن الدورة الدموية أو تصلح الأنسجة أو تنشط العضلات أو تهيئ كل مريض للتمرين.
يمكن النظر في وسيلة مساعدة محدودة المدة عند وجود استطباب وهدف قابل للقياس. وينبغي إيقافها إذا لم تحسن الوظيفة أو سببت استجابة ضارة.
ليس الفصل المائي الموجه بالموجات فوق الصوتية أو العلاج بالحقن التكاثري أو أي حقن آخر علاجاً عاماً للألم المزمن. ويتطلب كل منها تشخيصاً وهدفاً ومادة حقن ومراجعة أدلة وموافقة وتقييم مخاطر منفصلة. وقد ينظر في الفصل المائي لانحصار عصب مختار، بينما تختلف أدلة العلاج التكاثري حسب النسيج والحالة. ولا يثبت أي منهما تحرير اللفافة أو تجدد العصب أو تقوية الأنسجة أو منع النكس.
بناء الخطة ومراجعتها
- تحديد المشكلة: توضيح التشخيص العملي وعدم اليقين والعوامل المهمة والعلامات التحذيرية.
- اختيار نتائج ذات معنى: مثل النوم أو المشي أو تحمل العمل أو العناية الذاتية أو التمرين أو المشاركة، لا درجة الألم وحدها.
- اختيار عدد قليل من التدخلات: شرح الفائدة والمخاطر والعبء والبدائل وموعد المراجعة.
- تدرج النشاط: بناء القدرة تدريجياً والتخطيط للتقلبات الطبيعية.
- المراجعة: استمرار كل مكون أو تغييره أو إيقافه وفق الفائدة المقاسة والآثار الضارة.
لا تعني النوبة دائماً تلفاً جديداً، لكن تغير نمط الأعراض يستحق إعادة التقييم. وتوصي NICE بمراجعة خطة الرعاية والنظر في الأعراض الجديدة ومناقشة ما قد يسهم في النوبة.
متى يلزم التقييم الطبي؟
يلائم التقييم عندما يستمر الألم أو يتكرر ويحد النوم أو الحركة أو العمل أو العناية الذاتية أو جودة الحياة، أو عندما يكون التشخيص غير واضح، أو عندما لا يقدم العلاج فائدة ذات معنى.
يلزم التقييم العاجل عند:
- ضعف جديد أو متقدم أو فقدان التنسيق أو التحكم في المثانة أو الأمعاء
- خدر منطقة السرج
- الحمى أو مفصل حار متورم أو الاشتباه في عدوى
- رض مهم أو احتمال كسر أو العجز عن تحمل الوزن
- نقص وزن غير مفسر أو تاريخ سرطان مع ألم جديد أو ألم ليلي شديد لا يهدأ
- ألم الصدر أو ضيق النفس أو تورم طرف مفاجئ
- أفكار إيذاء النفس أو العجز عن البقاء بأمان
أسئلة شائعة
هل يسبب تلف الأنسجة الألم المزمن دائماً؟
لا. قد يسهم مرض الأنسجة أو إصابتها، لكن شدة الألم واستمراره تتشكل أيضاً بعوامل عصبية وصحية ونفسية واجتماعية. ويبقى الألم حقيقياً.
هل يسبب القوام أو التعويض الألم المزمن؟
قد يكونان مهمين في مهمة فردية، لكن الملاحظة وحدها لا تثبت السببية. وينبغي أن يختبر التقييم فرضية قابلة للتعديل ويتابع هل يحسن تغييرها وظيفة ذات معنى.
هل أحتاج إلى تصوير؟
ليس روتينياً. يفيد التصوير عندما قد تغير نتيجة معينة التشخيص أو العلاج أو عند وجود علامات تحذيرية.
هل يختلف تسكين الألم عن التأهيل؟
قد يدعم تسكين الألم المشاركة. ويبني التأهيل الوظيفة والثقة والقدرة. ويمكن لخطة جيدة معالجة الاثنين من دون اشتراط زوال الألم قبل النشاط.
متى ينبغي تغيير العلاج؟
عندما لا تظهر الفائدة المتوقعة ضمن مدة المراجعة المتفق عليها، أو لا تتحسن الوظيفة، أو تظهر آثار ضارة، أو يتغير نمط الأعراض.