อาการปวดเรื้อรัง คืออาการปวดที่เป็นต่อเนื่องหรือกลับเป็นซ้ำนานกว่า 3 เดือน อาจเป็น อาการปวดเรื้อรังชนิดทุติยภูมิ ซึ่งมีโรคที่ระบุได้ เช่น ข้อเสื่อม เส้นประสาทบาดเจ็บ โรคอักเสบ หรือมะเร็งเป็นปัจจัย หรือเป็น อาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ ซึ่งไม่มีโรคเดียวที่อธิบายอาการปวดหรือผลกระทบได้เพียงพอ ทั้งสองแบบอาจเกิดร่วมกัน (IASP (เปิดในแท็บใหม่))

อาการปวดเป็นเรื่องจริงไม่ว่าภาพวินิจฉัยจะพบสาเหตุชัดหรือไม่ ความรุนแรงของปวดไม่ได้วัดความเสียหายของเนื้อเยื่อโดยตรง อาการปวดต่อเนื่องอาจได้รับอิทธิพลจากปัจจัยทางชีวภาพ ความไวของระบบประสาท การเคลื่อนไหวและกิจกรรม การนอน อารมณ์ ความเครียด งาน ความสัมพันธ์ และประสบการณ์เดิม สัดส่วนของปัจจัยเหล่านี้ต่างกันในแต่ละคนและเปลี่ยนตามเวลา

ตำแหน่งปวด กลไกความปวด และปัจจัยร่วม

บางครั้งอาการปวดส่งต่อมาจากโครงสร้างอื่น เช่น ปวดขาจากเส้นประสาทไขสันหลัง ในกรณีอื่น ข้อหรือกล้ามเนื้อใกล้เคียงอาจเปลี่ยนวิธีทำกิจกรรม แต่ไม่ควรเหมารวมว่าเข่าปวดมาจากเท้า ไหล่ปวดมาจากคอ หรือความปวด “ย้ายตำแหน่ง” เพราะส่วนหนึ่งชดเชยอีกส่วน

คำว่า กล้ามเนื้อไม่สมดุล แนวร่างกายไม่ดี พังผืดตึง หรือการเคลื่อนไหวที่เป็นอันตราย ควรเป็นสมมติฐาน ไม่ใช่การวินิจฉัย การทบทวนภาพรวมของ การทบทวนอย่างเป็นระบบ 41 ฉบับ ไม่พบข้อสรุปร่วมว่าท่ากระดูกสันหลังหรือการสัมผัสแรงทางกายบางแบบเป็นสาเหตุของอาการปวดหลังส่วนล่าง ความสัมพันธ์ที่พบไม่ได้ยืนยันเหตุและผล (PubMed (เปิดในแท็บใหม่))

การประเมินที่เป็นประโยชน์ควรถามว่าสิ่งใดปรับได้เพื่อเพิ่มการทำหน้าที่และสุขภาวะ แทนการค้นหาความผิดปกติเชิงกลที่ซ่อนอยู่เพียงจุดเดียวอย่างไม่สิ้นสุด

อาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ

อาการปวดเรื้อรังชนิดทุติยภูมิ มีโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นสาเหตุร่วมและควรประเมินและรักษาเมื่อทำได้ ตัวอย่าง ได้แก่ ข้อเสื่อม โรครูมาตอยด์ อาการปวดต่อเนื่องหลังผ่าตัด อาการปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท และความปวดจากมะเร็ง

อาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ เป็นภาวะในตัวเอง โดยโรคอื่นไม่สามารถอธิบายอาการปวดหรือผลกระทบได้เพียงพอ ไม่ได้หมายความว่าความปวดเป็นเรื่องจินตนาการ เกิดจากจิตใจ หรือไม่สำคัญ

NICE แนะนำให้แพทย์กับผู้ป่วยใช้ดุลยพินิจทางคลินิกร่วมกันเมื่อตัดสินใจว่าจะค้นหาโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นสาเหตุมากเพียงใด และยอมรับว่าอาการปวดชนิดปฐมภูมิกับชนิดทุติยภูมิอาจเกิดร่วมกัน ควรทบทวนการวินิจฉัยเมื่ออาการเปลี่ยน (NICE (เปิดในแท็บใหม่))

การประเมินที่รับผิดชอบควรมีอะไร?

การประเมินโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางอาจทบทวน:

จุดเริ่ม รูปแบบ ความรุนแรง สิ่งกระตุ้นและบรรเทา และการเปลี่ยนตามเวลา
การบาดเจ็บ ผ่าตัด โรค ยา และการตอบสนองต่อการรักษาในอดีต
ความแข็งแรง ช่วงการเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก ปฏิกิริยาสะท้อน การเดิน การทรงตัว และกิจกรรมที่เกี่ยวข้อง
การนอน ความล้า อารมณ์ ความเครียด ประวัติเหตุการณ์กระทบใจ แอลกอฮอล์หรือสารเสพติด และบริบททางสังคม
งาน ภาระดูแล ความสัมพันธ์ กิจกรรม และสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการกลับไปทำ
สัญญาณอันตรายหรือผลตรวจที่อาจบ่งชี้การติดเชื้อ กระดูกหัก โรคอักเสบ มะเร็ง หรือโรคระบบประสาทที่ดำเนินต่อ

การตรวจท่าทาง การบันทึกการเดิน การทดสอบกำลัง หรือคะแนนปวด ให้ข้อมูลได้แต่ไม่ระบุ “ต้นตอ” ความปวดโดยลำพัง การตรวจทางคลินิกมีความไม่แน่นอนและควรแปลผลร่วมกัน

ภาพวินิจฉัยและอัลตราซาวด์วินิจฉัยมีประโยชน์เมื่อผลน่าจะช่วยชี้การวินิจฉัยเฉพาะหรือเปลี่ยนการรักษา การเสื่อมของข้อ หมอนรองกระดูก เอ็น และโครงสร้างอื่นอาจพบในคนที่ไม่ปวด จึงไม่ควรใช้ภาพพิสูจน์ว่าร่างกายเสียหายหรือผิดแนว

ความไวของระบบประสาท

ในบางคน ความปวดถูกกระตุ้นได้ง่ายขึ้นหรืออยู่ต่อหลังระยะเวลาที่คาดว่าเนื้อเยื่อจะหาย อาจเกี่ยวข้องกับการประมวลความปวด การประเมินภัยคุกคาม การนอนที่ถูกรบกวน ความทุกข์ และกิจกรรมที่ลดลง “ภาวะไวต่อความปวด” เป็นกลไกที่เป็นไปได้ ไม่ใช่ข้อสรุปว่าความปวดอยู่ในสมองเท่านั้น

การอธิบายความปวดควรยืนยันประสบการณ์ของผู้ป่วยและสนับสนุนกิจกรรมที่ปลอดภัย ไม่ควรลดทอนอาการ สัญญาว่าจะ “รีเซ็ต” ระบบประสาท หรืออ้างว่าเทคนิคเดียวเปลี่ยนเส้นทางความปวดได้ถาวร

การดูแลตามหลักฐาน

ความรู้ กิจกรรม และการออกกำลังกาย

การดูแลเริ่มจากความเข้าใจร่วมกันเรื่องภาวะ เป้าหมาย และทางเลือก อาจแบ่งและเพิ่มกิจกรรมทีละน้อย แทนการหยุดจนหายปวด รูปแบบและปริมาณการออกกำลังกายควรตรงกับการวินิจฉัย ความสามารถ ความชอบ และการตอบสนอง ไม่มีท่าทางหรือโปรแกรมเดียวที่ถูกต้องสำหรับทุกคน

สำหรับอาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ NICE แนะนำโปรแกรมออกกำลังกายกลุ่มที่มีผู้ดูแลและคำนึงถึงความต้องการ ความชอบ และความสามารถ พร้อมสนับสนุนกิจกรรมทางกายต่อเนื่องเพื่อสุขภาพทั่วไป อาจเลือกรูปแบบอื่นเมื่อโปรแกรมกลุ่มไม่มีหรือไม่เหมาะ

การสนับสนุนด้านจิตใจและสังคม

ความปวดอาจส่งผลและได้รับผลจากการนอน อารมณ์ ความกังวล เหตุการณ์กระทบใจ งาน การเงิน และความสัมพันธ์ โดยไม่ได้หมายความว่า “จิตใจเป็นสาเหตุ” การบำบัดด้วยการยอมรับและมุ่งมั่น หรือแนวทางการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม อาจช่วยผู้มีอาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิบางรายจัดการความทุกข์ กิจกรรม และคุณภาพชีวิต อาการทางสุขภาพจิตควรได้รับการดูแลที่เหมาะสม

ยา

การเลือกยาขึ้นกับการวินิจฉัย ประโยชน์ที่คาด ข้อห้าม และการตอบสนองเดิม ควรกำหนดการเปลี่ยนแปลงที่คาดและทบทวนผลไม่พึงประสงค์ การเพิ่มยาเรื่อย ๆ โดยการทำหน้าที่ไม่ดีขึ้นไม่ใช่การฟื้นฟู

แนวทางสำหรับอาการปวดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิต่างจากโรคที่เป็นสาเหตุรอง จึงไม่ควรใช้รายชื่อยาเดียวกับทุกการวินิจฉัย ยากลุ่มโอปิออยด์ กาบาเพนตินอยด์ ยาต้านเศร้า ยาต้านการอักเสบ และยาอื่น ล้วนต้องตัดสินและติดตามตามโรค

เครื่องมือและหัตถการที่ผู้ป่วยไม่ได้ออกแรง

การรักษาด้วยมือ การใช้เข็มแห้ง เลเซอร์ คลื่นกระแทก การกระตุ้นด้วยสนามแม่เหล็กส่วนปลาย และเครื่องมืออื่น มีหลักฐานต่างกันตามการวินิจฉัย อุปกรณ์ พารามิเตอร์ และผลลัพธ์ ไม่ควรรวมเรียกว่า “การฟื้นฟูเพื่อสร้างเนื้อเยื่อใหม่” หรืออ้างว่าเพิ่มการไหลเวียน ซ่อมเนื้อเยื่อ กระตุ้นกล้ามเนื้อ หรือเตรียมผู้ป่วยทุกคนให้พร้อมออกกำลัง

อาจพิจารณาเครื่องมือเป็นส่วนเสริมที่จำกัดเวลาเมื่อมีข้อบ่งชี้และเป้าหมายวัดได้ ควรหยุดหากไม่เพิ่มการทำหน้าที่หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์

การแยกชั้นเนื้อเยื่อด้วยสารน้ำ การฉีดกระตุ้นการซ่อมแซม หรือการฉีดอื่นภายใต้อัลตราซาวด์ ไม่ใช่การรักษาทั่วไปสำหรับอาการปวดเรื้อรัง แต่ละวิธีต้องมีการวินิจฉัย ตำแหน่ง สารฉีด การทบทวนหลักฐาน การยินยอม และการประเมินความเสี่ยงแยกกัน อาจพิจารณาการแยกชั้นเนื้อเยื่อด้วยสารน้ำในเส้นประสาทถูกกดบางภาวะ ส่วนหลักฐานของการฉีดกระตุ้นการซ่อมแซมต่างกันตามเนื้อเยื่อและโรค ทั้งสองวิธีไม่พิสูจน์ว่าปลดพังผืด สร้างเส้นประสาทใหม่ เพิ่มความแข็งแรงเนื้อเยื่อ หรือป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การสร้างและทบทวนแผน

กำหนดปัญหา: ระบุการวินิจฉัยเบื้องต้น ความไม่แน่นอน ปัจจัยสำคัญ และสัญญาณอันตราย
เลือกผลลัพธ์ที่มีความหมาย: เช่น การนอน การเดิน ความทนในการทำงาน การดูแลตนเอง การออกกำลังกาย หรือการมีส่วนร่วม ไม่ใช่คะแนนปวดอย่างเดียว
เลือกการดูแลจำนวนน้อย: อธิบายประโยชน์ ความเสี่ยง ภาระ ทางเลือก และเวลาทบทวน
เพิ่มกิจกรรม: ค่อย ๆ สร้างความสามารถและวางแผนรับความผันผวนตามปกติ
ทบทวน: ทำต่อ เปลี่ยน หรือหยุดแต่ละส่วนตามประโยชน์ที่วัดได้และอาการไม่พึงประสงค์

อาการกำเริบไม่ได้หมายถึงความเสียหายใหม่เสมอ แต่รูปแบบอาการที่เปลี่ยนควรประเมินซ้ำ NICE แนะนำให้ทบทวนแผน พิจารณาอาการใหม่ และหารือปัจจัยที่อาจเกี่ยวข้องกับการกำเริบ

เมื่อใดควรรับการประเมินทางการแพทย์?

ควรประเมินเมื่อความปวดต่อเนื่องหรือกลับเป็นซ้ำจนจำกัดการนอน การเคลื่อนไหว งาน การดูแลตนเอง หรือคุณภาพชีวิต เมื่อการวินิจฉัยไม่ชัด หรือการรักษาไม่ให้ประโยชน์ที่มีความหมาย

ควรประเมินเร่งด่วนเมื่อมี:

อ่อนแรงใหม่หรือแย่ลง การประสานงานเสีย หรือควบคุมปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้
ชาบริเวณอวัยวะเพศและรอบก้น
ไข้ ข้อร้อนบวม หรือสงสัยติดเชื้อ
อุบัติเหตุรุนแรง สงสัยกระดูกหัก หรือลงน้ำหนักไม่ได้
น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ มีประวัติมะเร็งร่วมกับอาการปวดใหม่ หรือปวดกลางคืนรุนแรงไม่ทุเลา
เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หรือแขนขาบวมเฉียบพลัน
ความคิดทำร้ายตนเองหรือไม่สามารถรักษาความปลอดภัยของตนได้

คำถามที่พบบ่อย

อาการปวดเรื้อรังเกิดจากเนื้อเยื่อเสียหายเสมอหรือไม่?

ไม่เสมอ โรคหรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออาจมีส่วน แต่ความรุนแรงและการคงอยู่ของปวดยังได้รับอิทธิพลจากระบบประสาท สุขภาพ ปัจจัยทางจิตใจ และสังคม ความปวดยังคงเป็นเรื่องจริง

ท่าทางหรือการชดเชยทำให้ปวดเรื้อรังได้หรือไม่?

อาจเกี่ยวข้องกับกิจกรรมเฉพาะของบุคคล แต่การสังเกตเพียงอย่างเดียวไม่พิสูจน์เหตุและผล การประเมินควรทดสอบสมมติฐานที่ปรับได้และติดตามว่าการเปลี่ยนทำให้การทำหน้าที่ที่สำคัญดีขึ้นหรือไม่