قد يسبب فصال الركبة ألماً مرتبطاً بالنشاط وتيبساً وتورماً وضعفاً وصعوبة في المشي أو صعود الدرج أو النهوض من الكرسي. وقد يؤدي تجنب الحركة خوفاً من الألم إلى مزيد من الضعف وفقدان الوظيفة، لكن التمرين الصعب جداً أو المتدرج بصورة غير مناسبة قد يفاقم الأعراض أيضاً.
يوفر العلاج المائي أو التمرين في الماء بيئة أخرى لأشخاص مختارين كي يتدربوا على الحركة والقوة والتوازن والمشي. ويخفف الطفو الوزن الظاهري عند غمر الجسم، بينما تغير مقاومة الماء الجهد المطلوب للحركة. وقد يجعل ذلك التمرين أكثر احتمالاً، لكنه لا يزيل كل حمل عن الركبة ولا يجعل التأهيل خالياً من المخاطر.
يبقى التمرين علاجاً أساسياً
ينبغي تكييف التمرين العلاجي وفق أعراض الشخص ووظيفته وأهدافه وحالاته الصحية الأخرى. وقد يشمل تقوية العضلات الرباعية وعضلات الورك والنشاط الهوائي والتوازن وتدريب المشي والمهام الوظيفية.
لا يلزم الانتظار حتى يختفي الألم قبل بدء التمرين. فقد يحدث بعض الانزعاج عند بدء البرنامج، وينبغي أن توجه الاستجابة جرعة البداية والتدرج. أما الألم الشديد أو المتصاعد باستمرار أو الذي يبقى أسوأ بكثير بعد التدريب فيستدعي إعادة التقييم.
تعد إرشادات NICE التمرين العلاجي والمعلومات والدعم وتدبير الوزن عند الملاءمة من صميم الرعاية. وتنص على أن التشخيص سريري عادة، وأن التصوير لا يلزم روتينياً إلا عند وجود سمات غير نمطية أو توحي بتشخيص آخر. (NICE (يفتح في علامة تبويب جديدة))
ماذا قد يقدم التمرين المائي؟
الطفو وتعديل التحميل
يتغير مقدار تخفيف التحميل مع عمق الماء ووضع الجسم. ويمكن للمعالج تعديل الغمر ومدى الحركة والسرعة والدعم الخارجي لإيجاد نقطة بداية محتملة التحمل. لذا فإن “تخفيف التحميل” أدق من “انعدام الصدمات”.
مقاومة الماء وضغطه الهيدروستاتيكي
تواجه الحركة في الماء مقاومة تختلف باختلاف السرعة ومساحة السطح والاتجاه. ويمكن استخدامها للتدرج في التمرين، لكنها لا تحل محل خطة تقوية مقاسة.
قد يؤثر الضغط الهيدروستاتيكي في توزيع السوائل ويمنح بعض الأشخاص شعوراً بالدعم. ولا ينبغي تقديمه على أنه يعالج الالتهاب أو التورم لدى الجميع. وقد يزيد الماء الدافئ الراحة، لكن الحرارة تغير العبء القلبي الوعائي أيضاً، لذلك يجب أن تلائم صحة الشخص وبروتوكول المنشأة.
ماذا تبين الأدلة؟
وجدت مراجعة منهجية عام 2023 شملت 22 تجربة عشوائية و1,394 مشاركاً أن التمرين المائي حسن الألم والتيبس والوظيفة البدنية مباشرة بعد العلاج مقارنة بعدم التمرين. ولم تجد فرقاً دالاً بين التمرين المائي والتمرين على اليابسة في تلك النتائج، ولم تبلغ أي دراسة مشمولة عن حدث ضار خطير مرتبط بالتدخل. (PubMed (يفتح في علامة تبويب جديدة))
وجدت مراجعة كوكرين شملت 13 تجربة و1,190 مشاركاً تحسناً صغيراً قصير الأمد في الألم والعجز وجودة الحياة مقارنة بحالات الضبط. وكان معظم المشاركين يعانون فصالاً عرضياً خفيفاً إلى متوسطاً في الركبة أو الورك، لذلك لا ينبغي تعميم النتائج على كل مرحلة أو مرض مصاحب. (Cochrane (يفتح في علامة تبويب جديدة))
تقيّم هذه المراجعات برامج تمارين مائية، لا عيادة أو مسبحاً أو جهاز مشي تحت الماء بعينه. ولا تثبت أن التمرين المائي يعيد بناء الغضروف أو يصحح المشي بصورة دائمة أو يمنع السقوط أو يتفوق على برنامج ملائم على اليابسة.
جهاز المشي تحت الماء مقارنة بتمارين المسبح
يتيح جهاز المشي تحت الماء تكرار المشي بسرعة حزام محددة مع تعديل عمق الماء. وقد تسمح بعض الأنظمة بتغيير الميل أو النفاثات أو مقاومة أخرى؛ وهذه خصائص خاصة بالجهاز المركب وينبغي التحقق منها لا افتراضها.
لا يتفوق جهاز المشي تلقائياً على تمرين مسبح تحت الإشراف. وتكمن قيمته المحتملة في تكرار مهمة محددة وسهولة ملاحظة المشي. وينبغي أن يكون الهدف تغيراً قابلاً للقياس، مثل تحمل المشي أو جودة الخطوة أو القوة أو الثقة، ينتقل إلى النشاط اليومي على اليابسة.
للمزيد، راجع العلاج المائي بجهاز المشي تحت الماء.
خطة تأهيل متدرجة
- التقييم: تأكيد التشخيص السريري ومراجعة الألم والتورم والمدى والقوة والتوازن والمشي والأدوية والجلد والمخاطر الطبية.
- تحديد الهدف: اختيار نتيجة وظيفية مثل المشي لمسافة أطول أو استخدام الدرج أو النهوض من الكرسي.
- جرعة البداية: اختيار عمق الماء والتمرين والسرعة والدعم والمدة التي يستطيع المريض تحملها.
- التدرج: زيادة متغير واحد أو أكثر تدريجياً وإضافة التقوية والممارسة الوظيفية على اليابسة.
- إعادة التقييم: مقارنة الأعراض والوظيفة بالنتيجة المتفق عليها، وتعديل التدريب المائي أو إيقافه إذا لم يكن مفيداً.
ينبغي ألا يصبح العلاج المائي الوجهة النهائية عندما تكون أهداف الشخص على اليابسة. وقد يستمر بعض المرضى في التمرين المائي لتفضيلهم له، بينما يستخدمه آخرون مؤقتاً قبل الانتقال إلى النشاط على اليابسة.
العلاج الطبي والتصوير
قد تستخدم الأدوية أو الحقن أحياناً إلى جانب التمرين، لكنها ليست شرطاً لبدء التأهيل لدى كل مريض. ويتوقف الاختيار على الأعراض وموانع الاستخدام والرعاية السابقة واتخاذ القرار المشترك.
تنصح NICE بأن تدعم الأدوية، عند الحاجة، الرعاية غير الدوائية وأن تستخدم بأقل جرعة فعالة ولأقصر مدة لازمة. ولا توصي بحقن الهيالورونان داخل المفصل للفصال، وتصف حقن الكورتيكوستيرويد خياراً لتخفيف قصير الأمد، نحو 2–10 أسابيع، عندما تكون العلاجات الدوائية الأخرى غير فعالة أو غير مناسبة، أو لدعم التمرين العلاجي. وقد تختلف التوصيات حسب البلد والظروف الفردية.
قد يفيد التصوير بالموجات فوق الصوتية أو غيره عند ظهور سمات غير نمطية أو تغير الأعراض بصورة غير متوقعة أو الاشتباه في حالة أخرى. ولا ينبغي أن تحدد صورة وحدها تحمل التمرين أو ضرورة كل علاج.
من قد يلائمه أو لا يلائمه؟
يمكن النظر في التمرين المائي عندما يصعب التمرين على اليابسة بسبب الألم أو ضعف تحمل الوزن أو تراجع اللياقة أو قصور التوازن أو الخوف من الحركة. وتعتمد الملاءمة أيضاً على الوصول الآمن إلى المسبح والقدرة على دخوله والخروج منه واتباع التعليمات.
تشمل الاحتياطات أو أسباب التأجيل المحتملة:
- جرحاً مفتوحاً أو نازّاً أو مرضاً جلدياً معدياً أو عدوى نشطة
- الحمى أو القيء أو الإسهال أو السلس غير المضبوط
- مرضاً غير مستقر في القلب أو الرئة أو ضغط الدم أو الاستقلاب
- ضيق نفس شديداً أو إغماء أو نوبات غير مضبوطة أو حالة طبية أخرى غير مستقرة
- عدم القدرة على دخول المسبح أو الخروج منه بأمان مع المساعدة المتاحة
يغير الغمر في الماء العبء القلبي الوعائي والتنفسي. وينبغي للطبيب تقييم التصريح الطبي وقواعد المنشأة بدلاً من تطبيق قائمة عامة واحدة من موانع الاستخدام.
متى تحتاج الركبة إلى تقييم إضافي؟
يلزم تقييم عاجل بعد رض مهم، أو عند العجز عن تحمل الوزن، أو سخونة المفصل واحمراره وتورمه، أو الحمى، أو الاشتباه في عدوى، أو الانغلاق المفاجئ، أو ازدياد التورم سريعاً، أو ظهور تورم جديد في الربلة مع ضيق النفس.
قد تستدعي الأعراض المستمرة التي تؤثر كثيراً في جودة الحياة مراجعة التشخيص والخيارات. ويمكن النظر في الإحالة لاستبدال المفصل عندما يكون للألم أو التيبس أو نقص الوظيفة أو التشوه أثر كبير، وتكون الرعاية غير الجراحية المناسبة غير فعالة أو غير ملائمة. وقد يبقى للتأهيل دور قبل الجراحة وبعدها.
أسئلة شائعة
هل العلاج المائي مفيد لفصال الركبة؟
قد يوفر تحسناً صغيراً قصير الأمد، وقد يكون خيار تمرين محتمل التحمل لبعض المرضى. لكنه ليس ضرورياً أو متفوقاً للجميع.
هل يقلل جهاز المشي تحت الماء حمل الركبة؟
يخفف الغمر الوزن الظاهري، لكن المقدار يعتمد على عمق الماء ووضع الجسم ونمط المشي والسرعة والعوامل الفردية. ولا تُفرغ الركبة من الحمل تماماً.
هل يمكن للعلاج المائي أن يحل محل التمرين على اليابسة؟
قد يبقى التمرين المائي جزءاً من نشاط طويل الأمد لدى بعض الأشخاص، لكن الممارسة على اليابسة لازمة عادة عندما تشمل الأهداف الدرج أو المشي خارج المنزل أو مهام يومية أخرى على اليابسة.
هل ينبغي إيقاف التمرين إذا آلمت الركبة؟
ليس تلقائياً. قد يحدث انزعاج خفيف ومقبول، ولا سيما في البداية. أما الألم الشديد أو المتصاعد أو التورم الملحوظ أو عدم الثبات أو النوبة الطويلة فيستدعي تعديل الجرعة وإعادة التقييم.
كم جلسة أحتاج؟
لا توجد دورة عامة. ويتوقف التكرار والمدة على الهدف والاستجابة وإمكانية الوصول والتمارين المصاحبة. وينبغي الحكم على التقدم بالأعراض والوظيفة، لا بإكمال باقة ثابتة.