يشيع الألم بعد المشي لدى المصابين بالفصال العظمي للركبة، لكن الألم بعد مشوار واحد لا يعني بالضرورة حدوث تلف جديد في المفصل. فقد تعكس الأعراض مجموع الحمل الواقع على مفصل حساس، أو تعب العضلات، أو تغيراً حديثاً في النشاط، أو عدة عوامل مجتمعة.
نادراً ما يكون إيقاف الحركة كلها حلاً طويل الأمد. والخطة الأجدى هي تحديد نمط الأعراض، وتعديل مقدار النشاط الحالي، وإعادة بناء القوة وتحمل المشي تدريجياً، مع البحث عن السمات التي تستدعي تقييماً طبياً.
لماذا قد تؤلم الركبة بعد المشي؟
يصيب الفصال العظمي للركبة المفصل كله، لا الغضروف وحده. فقد تشمل التغيرات العظم الواقع تحت الغضروف وبطانة المفصل والغضاريف الهلالية والأربطة والأنسجة المحيطة والعضلات التي تتحكم بالساق. ولا تتوافق شدة الألم دائماً مع مقدار التغير الظاهر في صورة الأشعة.
يحمّل المشي الركبة بصورة متكررة. وقد تظهر الأعراض عندما تتجاوز المسافة أو السرعة أو المنحدرات أو الدرج أو الأرض غير المستوية القدرة الحالية. ويمكن أن يسهم التورم وضعف التعافي والزيادة المفاجئة في النشاط وضعف عضلات الفخذ الأمامية أو الورك وتغير نمط المشي في الألم.
قد يصاحب الفصال العظمي احتكاك مسموع أو طقطقة. ولا يدل الصوت وحده على شدة الحالة، لكنه يصبح أهم إذا رافقه ألم أو تورم أو نقص في الحركة أو عدم ثبات أو تراجع في الوظيفة.
متى تطلب التقييم؟
فكّر في التقييم عندما يتكرر الألم بدلاً من أن يكون حادثة منفردة، أو تتناقص مسافة المشي، أو تبدأ الأعراض بتغيير الحياة اليومية. ومن العلامات ذات الصلة:
- العرج أو تقصير الخطوات لحماية الركبة
- تجنب الدرج أو التسوق أو السفر أو التمرين أو الأنشطة الاجتماعية
- الحاجة إلى دفع الجسم بالذراعين عند النهوض من الكرسي
- تورم أو تيبس يستغرق وقتاً أطول حتى يهدأ
- شعور بأن الركبة غير ثابتة أو تخونك
- ألم يعطل النوم
- اعتماد متزايد على مسكنات الألم للاستمرار في النشاط
- عدم معرفة المقدار المناسب من المشي أو التمرين
لا ينبغي تأخير التقييم حتى تبدو صورة الأشعة «شديدة». فالأعراض والوظيفة والأهداف ونتائج الفحص هي التي توجّه التدبير. ولا يلزم التصوير روتينياً عند وجود نمط سريري معتاد، لكنه قد يكون مناسباً إذا كانت الأعراض غير نمطية أو تتدهور سريعاً أو بدأت بعد إصابة أو توحي بتشخيص آخر.
ما الذي ينبغي أن يشمله التقييم؟
ينظر التقييم المفيد إلى ما هو أبعد من أكثر مواضع الركبة ألماً. وقد يشمل، وفق حالة الشخص:
- بداية الألم والتورم وموضعهما وتوقيتهما وسلوكهما
- التيبس الصباحي والتعافي بعد النشاط
- حركة الركبة وقوتها وثباتها
- وظيفة الورك والكاحل
- التوازن ونمط المشي وتوزيع الوزن
- النهوض من الكرسي والدرج ومهام العمل والترفيه
- مستوى النشاط الحالي والتغيرات الحديثة في التدريب أو عبء العمل
- الأدوية والحالات الصحية والإصابات والرعاية السابقة ذات الصلة
- فحص الأعصاب أو الدورة الدموية عند وجود استطباب
قد تساعد اختبارات القوة أو تحليل المشي أو قياس القوة أو التصوير بالموجات فوق الصوتية أو غيره من وسائل التصوير على الإجابة عن سؤال سريري محدد. وينبغي لهذه الأدوات أن تدعم التاريخ المرضي والفحص السريري والنتائج المهمة للشخص، لا أن تحل محلها.
الرعاية الأساسية
تضع إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية للفصال العظمي (يفتح في علامة تبويب جديدة) التمارين العلاجية المصممة وفق احتياجات الشخص والمعلومات في صميم الرعاية. وقد يساعد دعم إدارة الوزن أيضاً على خفض الألم وتحسين الوظيفة لمن يعيشون مع زيادة الوزن أو السمنة، على أن يكون النقاش محترماً ومرتبطاً بصحة الفرد وأهدافه.
قد تجمع الخطة غير الجراحية بين التثقيف والتمرين وتنظيم النشاط والعلاج الطبيعي وتسكين الألم المناسب. وقد يسبب بدء التمرين انزعاجاً مؤقتاً، ولا يعني ذلك تلقائياً أن المفصل يتضرر. ومع ذلك، ينبغي تعديل البرنامج إذا كان يسبب مراراً ألماً شديداً أو تورماً واضحاً أو فقداناً للوظيفة أو نوبة تفاقم طويلة.
كيف تعدّل المشي من دون إيقافه؟
لا توجد مسافة أو درجة ألم واحدة آمنة للجميع. ابدأ بمسافة وسرعة يمكن تحملهما عادة، ثم راقب الأعراض أثناء المشي وفي وقت لاحق من اليوم وخلال التعافي. وإذا كانت الاستجابة قوية أو استمرت أطول بكثير من المعتاد، فخفّض عنصراً واحداً من الحمل، مثل المسافة أو السرعة أو المنحدرات أو التكرار، قبل زيادته من جديد.
تشمل الخيارات العملية توزيع المشي على جولات أقصر خلال اليوم، واختيار مسارات مستوية، والتخطيط لفترات الراحة، وارتداء حذاء مناسب، والتناوب بين المشي وركوب الدراجة أو التمرين المائي أو نشاط آخر يمكن تحمله. والغاية ليست التجنب مدى الحياة، بل العودة التدريجية إلى النشاط ذي المعنى.
القوة والتوازن والتمارين الهوائية
تساعد قوة عضلات الفخذ الأمامية والورك على التحكم بالركبة والحوض أثناء المشي وصعود الدرج والنهوض من الكرسي. كما تؤثر قدرة عضلات الربلة والتوازن والتنسيق في كيفية تحمل الساق للحمل. وقد ينشأ الضعف بعد الألم وقلة النشاط، لكنه قابل للتحسن.
توصي إرشادات الأكاديمية الأمريكية لجراحة العظام بشأن الفصال العظمي للركبة (يفتح في علامة تبويب جديدة) بالتمرين تحت الإشراف أو من دونه أو في الماء بدلاً من عدم التمرين، لتحسين الألم والوظيفة. وأفضل صيغة هي الملائمة سريرياً والقابلة للتدرج والتي يُرجح أن يستمر الشخص عليها.
قد يبدأ التدريب بحركة مدعومة، والتدرب على النهوض من الكرسي، وتقوية بحمل منخفض، ومهام التوازن، وفترات قصيرة من النشاط الهوائي. ثم يمكن زيادة المقاومة والمدى والسرعة وتعقيد المهمة وفق الأعراض والتورم والعوامل الطبية والأهداف. ولا يوجد تمرين أو جهاز واحد ضروري للجميع.
أين يندرج التمرين المائي؟
قد يفيد التمرين المائي للفصال العظمي للركبة عندما يصعب المشي أو التدريب على القوة في البر بسبب الألم أو الضعف أو صعوبة التوازن أو أعراض في عدة مفاصل. ويقلل الطفو من التحميل الفعلي على الساقين، ما قد يجعل الحركة أكثر احتمالاً.
التمرين المائي ليس أفضل تلقائياً من التمرين البري ولا يلزم أن يشكل البرنامج كله. ولأن معظم مهام الحياة اليومية تتم على اليابسة، فكثيراً ما تتضمن الخطة تدريباً مناسباً للقوة والتوازن والمشي على الأرض أو تتدرج نحوه.
الأدوية والدعامات ووسائل المساعدة على المشي
قد تدعم مسكنات الألم النشاط أحياناً، لكن فوائدها ومخاطرها تختلف باختلاف الدواء والتاريخ الصحي. ويمكن النظر في مضاد التهاب موضعي للفصال العظمي للركبة، بينما تتطلب مضادات الالتهاب الفموية الانتباه إلى مخاطر الجهاز الهضمي والكلى والكبد والقلب والأوعية الدموية والتداخلات الدوائية. ويمكن للطبيب أو الصيدلي تقديم المشورة بشأن الملاءمة. ولا ينبغي استخدام الدواء لمجرد الاستمرار في حمل مفرط.
قد تساعد وسيلة للمشي أو دعامة للركبة أشخاصاً مختارين على الثبات أو الثقة أو تدبير الحمل. وينبغي أن تكون ملائمة للجسم وأن تخدم هدفاً محدداً. ولا تفيد النعال والدعامات والأشرطة وغيرها من وسائل الدعم الجميع، ولا ينبغي أن تحل محل الرعاية القائمة على التمرين.
ما الذي ينبغي معرفته عن الحقن؟
ليس كل مصاب بالفصال العظمي للركبة بحاجة إلى حقن. وقد يوفر الكورتيكوستيرويد داخل المفصل تخفيفاً قصير الأمد للأعراض لدى بعض الأشخاص عندما لا تناسبهم الخيارات الأخرى أو لا تفيدهم. لكنه لا يعيد بناء الغضروف، كما أن سهولة النشاط بعد انخفاض الألم لا تلغي الحاجة إلى زيادة الحمل بحذر.
لا يُنصح بحقن حمض الهيالورونيك روتينياً. ولا تزال الأدلة والتوصيات بشأن البلازما الغنية بالصفائح والعلاج بالحقن التكاثري وغيرها من المنتجات المسوّقة على أنها «تجديدية» غير مؤكدة أو متباينة. وهذه الخيارات ليست متكافئة، ولا ينبغي وصفها بأنها علاجات ثبت أنها تعيد نمو الغضروف.
ينبغي قبل أي حقن مناقشة الهدف والأدلة الخاصة بالمنتج المقترح والمدة المتوقعة والبدائل والتكلفة والمخاطر، مثل تفاقم الألم والنزف والعدوى والتحسس والآثار الخاصة بكل دواء. كما ينبغي قياس النتيجة بالوظيفة إلى جانب الألم.
متى تناقش استبدال مفصل الركبة؟
تظل الرعاية غير الجراحية مفيدة في مراحل مختلفة من الفصال العظمي، لكنها لا توفر دائماً تخفيفاً كافياً. وقد تناسب الإحالة لأخذ رأي جراحي من تؤثر لديهم الآلام أو التيبس أو قلة الوظيفة أو التشوه تأثيراً كبيراً في جودة الحياة، عندما يكون التدبير غير الجراحي المناسب غير فعال أو غير ملائم.
ينبغي أن يقوم القرار على التقييم السريري واتخاذ القرار المشترك، لا على درجة واحدة في التصوير. وقد يدعم التأهيل الاستعداد البدني قبل الجراحة والتعافي بعدها، لكن لا ينبغي استخدامه لصنع حواجز غير ضرورية أمام الإحالة.
أعراض تحتاج إلى مراجعة سريعة
تحتاج الركبة التي أصبحت حديثاً حارة أو حمراء أو شديدة التورم، ولا سيما مع الحمى أو الشعور بالمرض، إلى تقييم طبي عاجل لاستبعاد العدوى أو حالة التهابية حادة أخرى. وتلزم المراجعة العاجلة أيضاً بعد إصابة كبيرة إذا تشوهت الركبة أو انغلقت أو تعذر تحميل الوزن عليها.
اطلب رعاية طارئة عند ضيق النفس المفاجئ أو ألم الصدر، خاصة مع تورم أو ألم جديد في الربلة. كما يستدعي التدهور السريع أو الأعراض الجهازية غير المفسرة أو الضعف أو الخدر الجديد مراجعة طبية بدلاً من افتراض أن الفصال العظمي هو السبب.
ابنِ القدرة لا الخوف من الحركة
الألم بعد المشي معلومة تحتاج إلى تفسير، وليس دليلاً على وجوب إيقاف المشي. وتلائم الخطة المفيدة النشاط بالقدرة الحالية، وتقوي الساق، وتعالج عوامل الصحة وإدارة الوزن ذات الصلة، وتراقب تحسن الوظائف المهمة.
إعادة التقييم مهمة عندما يتوقف التقدم أو يتغير نمط الأعراض. والهدف هو زيادة مستدامة في المشي والوظيفة اليومية، مع النظر في الإجراءات فقط عندما يكون لها استطباب واضح وبعد نقاش صريح للفوائد والحدود والمخاطر.